Paciente de 10 anos, com queixas recorrentes de epistaxe desde a tenra infância, apresenta quadro de febre diária de 39oC há duas semanas, associada à diplopia e cefaleia unilateral esquerda, com piora progressiva na última semana, que não remite com o uso de analgésicos. Ao exame físico, está em estado geral regular, apresenta máculas de cor púrpura, bem delimitadas, com pequenas projeções em forma de aranha em mucosa nasal e oral, além de estrabismo convergente à esquerda.
Pegadinha central: epistaxe recorrente mais telangiectasias mucocutâneas lembra HHT; HHT com malformação arteriovenosa pulmonar predispõe a abscesso cerebral.
ESCMID 2024: ressonância com DWI, ADC e gadolínio é o exame preferencial na suspeita de abscesso cerebral.
Abscesso típico apresenta realce anelar e restrição de difusão central.
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Contexto
Epistaxes recorrentes desde a infância associadas a telangiectasias mucocutâneas em lábios, cavidade oral e mucosa nasal sugerem telangiectasia hemorrágica hereditária, também chamada doença de Rendu-Osler-Weber. Esses pacientes podem apresentar malformações arteriovenosas pulmonares, que criam shunt direita-esquerda e permitem que bactérias escapem do filtro capilar pulmonar, favorecendo embolização séptica e abscesso cerebral.
O quadro atual de febre prolongada, cefaleia focal progressiva, diplopia e paralisia do VI nervo craniano à esquerda é compatível com lesão expansiva infecciosa intracraniana. A diretriz ESCMID de 2024 para abscesso cerebral recomenda ressonância magnética com sequências de difusão, ADC e T1 antes e após gadolínio como método de imagem preferencial. O padrão clássico é lesão com centro necrótico e realce anelar após contraste, associada a restrição de difusão do conteúdo purulento.
A alternativa descreve lesão temporal esquerda com halo reforçado em T1. O detalhe mais importante para o gabarito é o realce periférico após gadolínio na ressonância. Em descrição radiológica rigorosa, o centro do abscesso costuma ser hipointenso em T1 e hiperintenso em T2, enquanto a cápsula realça após contraste.
As Diretrizes Internacionais de HHT de 2020 também reforçam a importância do rastreamento de malformações vasculares em pacientes com suspeita da síndrome, porque malformações pulmonares aumentam o risco de complicações neurológicas infecciosas e embólicas.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Aneurisma cerebral não explica adequadamente febre persistente e síndrome infecciosa focal. Além disso, os achados mucocutâneos sugerem HHT, cujo shunt pulmonar predispõe especialmente a abscesso cerebral.
B) Incorreta. Calcificações periventriculares lembram principalmente infecções congênitas e outras doenças crônicas. Não correspondem ao padrão esperado de abscesso cerebral agudo em uma criança febril com déficit focal.
C) Correta (gabarito). A ressonância com gadolínio é o exame mais sensível entre as opções para abscesso cerebral e demonstra lesão com realce anelar. A localização à esquerda também é coerente com a diplopia e cefaleia lateralizadas apresentadas.
D) Incorreta. Perda da diferenciação córtico-subcortical e apagamento de sulcos são achados mais associados a edema e isquemia cerebral, não ao padrão focal encapsulado de um abscesso.