Mulher de 32 anos, GVPIVA0, dá entrada na emergência com quadro de febre e dor abdominal difusa. Um familiar refere que a paciente realizou um aborto há cinco dias por meio da introdução de talo de mamona, com 12 semanas de gravidez. Ao exame, apresenta-se torporosa, hipocorada 2+/6+, hidratada, anictérica e acianótica, com perfusão capilar periférica lentificada. Os sinais vitais de admissão mostram PA = 80 x 40 mmHg, FC = 120 bpm, FR = 25 irpm, TAx = 40,3oC e saturação = 92%; ausculta cardíaca e respiratória sem alterações; abdômen flácido, doloroso difusamente à palpação profunda com piora em quadrantes inferiores, sem descompressão dolorosa. O exame especular evidenciou secreção sanguinolenta em “borra de café” e o toque vaginal verificou útero intrapélvico, doloroso à mobilização, e colo fechado. A ultrassonografia transvaginal, realizada na sala de emergência, identificou endométrio heterogêneo, medindo 35 mm, com focos hiperecogênicos de permeio.
Pegadinha central: abortamento infectado com choque é primeiro sepse grave, depois procedimento.
SSC 2026: cristaloide inicial com referência de 30 mL/kg em até 3 horas e antibiótico idealmente em até 1 hora no choque.
Persistindo hipotensão após volume adequado, use noradrenalina.
Depois de iniciar estabilização e antibióticos, não esqueça o controle do foco uterino.
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Contexto
A paciente apresenta abortamento séptico com choque séptico: febre de 40,3°C, taquicardia, hipotensão de 80 x 40 mmHg, alteração do nível de consciência e perfusão periférica lenta após manipulação uterina insegura, com ultrassonografia sugestiva de conteúdo intrauterino retido.
A Surviving Sepsis Campaign 2026 estabelece que sepse e choque séptico são emergências e que tratamento e ressuscitação devem começar imediatamente. Em adultos com hipoperfusão ou choque, recomenda-se iniciar cristaloide intravenoso, com referência de pelo menos 30 mL/kg nas primeiras 3 horas, sempre com reavaliação frequente para evitar sub ou sobrecarga. Antimicrobianos devem ser administrados imediatamente, idealmente dentro de 1 hora no choque séptico.
No abortamento séptico, a cobertura precisa ser de amplo espectro contra Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios. Após início da ressuscitação e dos antibióticos, o controle do foco uterino com esvaziamento é essencial quando há restos ovulares ou material infectado. Não se deve atrasar ressuscitação e antimicrobianos para fazer curetagem em paciente profundamente instável.
Se a pressão continuar inadequada após volume inicial apropriado, noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha em choque séptico. Ventilação mecânica é indicada apenas se houver insuficiência respiratória, proteção inadequada de via aérea ou outra necessidade específica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Esvaziamento uterino é necessário para controle do foco, mas a paciente está em choque. Primeiro devem ser iniciadas ressuscitação hemodinâmica e antibioticoterapia, com evacuação uterina assim que houver condições para controle seguro e rápido do foco.
B) Incorreta. Histerectomia não é a medida inicial de rotina. Fica reservada a necrose uterina, perfuração extensa, infecção incontrolável ou falha de medidas conservadoras.
C) Incorreta. Vasopressor será necessário se a hipotensão persistir após ressuscitação volêmica adequada, mas não substitui o volume inicial. Ventilação mecânica também não é automática apenas pela presença de choque.
D) Correta (gabarito). Cristaloides e antibióticos intravenosos de amplo espectro devem ser iniciados imediatamente. Essa é a prioridade antes do controle definitivo do foco uterino em uma paciente chocada.