Homem de 60 anos relata que, há dois dias, apresenta dor abdominal em barra, de forte intensidade, localizada em andar superior de abdômen, evoluindo com febre, náuseas e vômitos. No exame físico, havia distensão abdominal e peristalse débil; PA = 100 x 60 mmHg, FC = 115 bpm e FR = 18 irpm. O exame laboratorial mostra Hb = 12 g/dl, leucócitos = 15.000/mm3, bastões = 10 %, glicemia = 140 mg/dl, creatinina = 1,6 mg/dl, ureia = 100 mg/dl, amilase = 1.500 U/L e lipase = 250 U/L. A tomografia computadorizada de abdômen identificou pâncreas aumentado difusamente e coleções peripancreáticas.
Pegadinha central: A é o gabarito, mas a linguagem atual é hidratação moderadamente agressiva e guiada por resposta, não volume excessivo indiscriminado.
ACG 2024 prefere Ringer lactato e reavaliação frequente nas primeiras 6 a 12 horas.
Não use antibiótico profilático em necrose estéril.
Não drene coleção pancreática precoce apenas porque apareceu na tomografia.
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Contexto
O paciente tem pancreatite aguda, sustentada por dor típica, elevação importante da amilase e tomografia compatível. Taquicardia, pressão arterial limítrofe, ureia de 100 mg/dL e creatinina de 1,6 mg/dL sugerem hipovolemia e risco de hipoperfusão. A prioridade inicial é restauração da perfusão com cristaloide e reavaliação frequente.
A alternativa A utiliza a expressão reposição vigorosa, que reflete recomendações antigas. A Diretriz ACG 2024 mudou essa linguagem e recomenda hidratação moderadamente agressiva e guiada por resposta, preferindo solução de Ringer lactato e monitorizando sinais vitais, diurese, ureia e hematócrito especialmente nas primeiras 6 a 12 horas. Hidratação excessiva aumenta risco de sobrecarga volêmica e outras complicações.
As coleções peripancreáticas observadas nos primeiros dias não significam infecção e não devem ser drenadas rotineiramente. Antibióticos profiláticos também não reduzem infecção ou mortalidade na necrose estéril e não são recomendados. Quando há necrose infectada e o paciente está estável, intervenções costumam ser postergadas para permitir organização da coleção, frequentemente por aproximadamente 4 semanas.
A nutrição enteral é importante e deve ser iniciada precocemente quando possível, mas não existe indicação de reforço lipídico, e ela não antecede a correção da hipoperfusão no paciente apresentado.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Reposição com cristaloides é a medida mais importante nesse momento devido aos sinais de depleção intravascular e disfunção renal. A atualização é que hoje se prefere reposição moderadamente agressiva, individualizada e guiada por resposta, em vez de infusão indiscriminadamente vigorosa.
B) Incorreta. Nutrição enteral precoce é benéfica, especialmente em pancreatite moderada ou grave, mas reforço lipídico não é objetivo terapêutico e a prioridade imediata é estabilização hemodinâmica.
C) Incorreta. Meropenem não deve ser usado profilaticamente em pancreatite aguda ou necrose estéril. Antibiótico é reservado para infecção comprovada ou fortemente suspeita, como necrose infectada ou foco extrapancreático.
D) Incorreta. Coleções precoces não infectadas são manejadas conservadoramente. Drenagem precoce aumenta risco e é reservada para infecção, deterioração ou complicações específicas, preferencialmente após organização da coleção quando o estado clínico permite.