Idosa de 68 anos, hipertensa e tabagista, dá entrada na emergência com sonolência e febre alta. Segundo familiares, há três dias, a paciente vinha se queixando de cefaleia holocraniana e estado febril. No dia da admissão, a paciente estava sonolenta e evoluiu com episódio autolimitado de convulsões generalizadas. Ao exame, verificou-se rebaixamento do nível de consciência, febre alta (39oC), rigidez de nuca (apenas à flexão) e sinais de Kernig e Brudzinski. A punção lombar deu saída a liquor (LCR) turvo com pressão aumentada, pleocitose intensa (> 1.000 leucócitos/mm3, sendo 80% polimorfonucleares), elevada proteinorraquia (100 mg/dl) e hipoglicorraquia (32 mg/dl). Iniciou-se vancomicina, ceftriaxona, ampicilina e dexametasona.
Pegadinha central: idoso com meningite bacteriana precisa de cobertura para Listeria porque ceftriaxona não a cobre.
OMS 2025: idade acima de 60 anos é fator de risco que indica ampicilina ou amoxicilina no esquema empírico.
LCR bacteriano: neutrófilos altos, proteína alta, glicose baixa e pressão aumentada.
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Contexto
O líquor apresenta padrão clássico de meningite bacteriana: pressão de abertura elevada, aspecto turvo, pleocitose intensa com predomínio de polimorfonucleares, proteína elevada e glicose reduzida. Em uma paciente de 68 anos, a cobertura empírica precisa incluir Listeria monocytogenes.
As Diretrizes da OMS para meningite de 2025 recomendam ceftriaxona ou cefotaxima como base do tratamento empírico e acrescentar ampicilina ou amoxicilina intravenosa quando houver risco para Listeria. A própria OMS define idade acima de 60 anos como fator de risco, além de gestação, imunossupressão, transplante, neoplasia, HIV avançado, diabetes, doença renal terminal, cirrose e transtorno por uso de álcool.
L. monocytogenes apresenta resistência intrínseca às cefalosporinas de terceira geração, motivo pelo qual ceftriaxona isolada não oferece cobertura adequada. Em locais com alta prevalência de resistência pneumocócica a penicilina ou cefalosporinas, vancomicina pode ser acrescentada ao esquema empírico, como foi feito no caso.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Aos 68 anos, a paciente está no grupo de risco definido pela OMS 2025 para meningite por Listeria monocytogenes, justificando a adição de ampicilina ao esquema empírico.
B) Incorreta. Streptococcus pneumoniae é causa importante de meningite em idosos, mas ceftriaxona e vancomicina já contemplam essa cobertura empírica. Tabagismo ou possível DPOC não é o motivo para adicionar ampicilina.
C) Incorreta. Hipertensão arterial não é fator de risco para meningite por Haemophilus influenzae e não explica a adição de ampicilina.
D) Incorreta. Proteinorraquia elevada é característica inespecífica de meningite bacteriana e não identifica meningococo nem define a necessidade de ampicilina.