Homem de 70 anos, com história de dor lombar progressiva com piora à movimentação, associada a emagrecimento, apresenta Lasègue positivo à direita, astenia e fraqueza de início há dois meses. Os exames mostram hemoglobina = 9 g/dl, leucócitos = 9.000/mm3, diferencial normal, plaquetas = 200.000/mm3, glicose = 90 mg/dl, creatinina = 1,1 mg/dl, proteína total = 7,5 g/dl, albumina = 3,0 g/dl, VHS = 110 mm/hora, ácido úrico = 7,5 mg/dl, fosfatase alcalina = 120 U/L, cálcio = 10,5 mg/dl e fósforo = 3,5 mg/dl. O exame de imagem da coluna revela intensa osteopenia sem lesões líticas e PSA = 9,5 ng/ml. O paciente é tabagista de 40 maços-ano e etilista social.
Pegadinha central: osteopenia isolada não conta mais como lesão óssea CRAB, mas também não exclui mieloma.
SLiM-CRAB organiza os eventos definidores de mieloma ativo.
VHS muito alta mais anemia mais dor óssea em idoso deve levar à pesquisa de proteína monoclonal e cadeias leves.
Próstata metastática costuma produzir lesão osteoblástica; mieloma, quando há lesão focal, é tipicamente osteolítico.
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Contexto
Idoso com dor lombar progressiva, emagrecimento, anemia importante, VHS de 110 mm/h e desmineralização óssea difusa deve levantar forte suspeita de mieloma múltiplo. A diferença entre proteína total de 7,5 g/dL e albumina de 3,0 g/dL sugere aumento relativo da fração globulínica, embora eletroforese e imunofixação sejam necessárias para demonstrar componente monoclonal.
Os critérios do International Myeloma Working Group utilizam o conceito SLiM-CRAB. Entre os critérios CRAB, anemia com hemoglobina abaixo de 10 g/dL é um evento definidor se atribuível à neoplasia plasmocitária. Outros componentes são hipercalcemia relevante, insuficiência renal e lesão óssea osteolítica. Os biomarcadores SLiM incluem plasmócitos clonais medulares em pelo menos 60%, relação de cadeias leves livres envolvida e não envolvida de pelo menos 100 em condições específicas e mais de uma lesão focal na ressonância.
Há uma atualização importante: osteoporose ou osteopenia isolada, sem lesão lítica, não é mais considerada critério de doença óssea CRAB. Portanto, o quadro torna mieloma a principal hipótese entre as opções, mas o diagnóstico precisa ser confirmado com eletroforese e imunofixação sérica e urinária, cadeias leves livres, estudo de medula óssea e imagem apropriada, preferencialmente tomografia de corpo inteiro de baixa dose, PET-CT ou ressonância conforme disponibilidade.
Metástases de próstata costumam ser osteoblásticas e frequentemente elevam fosfatase alcalina. PSA de 9,5 ng/mL exige investigação prostática, mas não explica tão bem anemia, VHS muito elevada e alteração proteica.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Mieloma múltiplo é a hipótese que melhor integra dor óssea, anemia com Hb de 9 g/dL, VHS muito alta, perda ponderal e possível aumento da fração globulínica. A ausência de lesões líticas em um exame inicial não exclui a doença.
B) Incorreta. Câncer de próstata metastático é diagnóstico importante no idoso com PSA elevado, mas as metástases são predominantemente osteoblásticas e costumam elevar fosfatase alcalina. O conjunto hematológico e proteico favorece mieloma.
C) Incorreta. Hipogonadismo pode causar osteoporose, mas não explica anemia de 9 g/dL, VHS de 110 mm/h, emagrecimento e provável aumento relativo das globulinas.
D) Incorreta. Carcinoma epidermoide pulmonar pode causar hipercalcemia por PTHrP e metástases ósseas, porém não há massa pulmonar demonstrada e o padrão global é mais compatível com discrasia plasmocitária.