Lactente de 8 meses é levado para consulta médica, pois a mãe acha que ele está muito pálido. Nascido de parto normal, a termo, sem intercorrências neonatais, foi amamentado exclusivamente até 4 meses de vida e, no momento, aceita papa de frutas e legumes (com feijão e macarrão), ingerindo alimentos em pedaços, mas em pouca quantidade. Faz uso de sulfato ferroso, com a dose de ferro elementar correspondente a 2 mg/kg/dia, desde os 6 meses de idade. A avaliação nutricional é normal, apesar do ganho de peso limítrofe. O hemograma colhido revela 8.000 leucócitos, Hgb = 9 g/dl, VCM = 68, RDW = 15 e 490.000 plaquetas.
Pegadinha central: ferro profilático não trata anemia ferropriva instalada.
Gabarito histórico: 5 mg/kg/dia está dentro da faixa terapêutica tradicional.
AAP 2026: dose inicial preferida em crianças pequenas é 3 mg/kg/dia de ferro elementar uma vez ao dia.
Sem resposta após tratamento adequado, revise adesão e investigue ferritina, perdas, má absorção e hemoglobinopatias.
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Contexto
O lactente apresenta anemia microcítica com hemoglobina de 9 g/dL e VCM de 68 fL, associada a RDW aumentado e trombocitose, padrão muito compatível com anemia ferropriva nutricional. A alimentação complementar contém pouca quantidade de alimentos e o ganho ponderal é limítrofe, reforçando risco de ingestão inadequada de ferro.
O ponto central da questão é diferenciar dose preventiva de dose terapêutica. O lactente já recebe 2 mg/kg/dia, dose que historicamente foi utilizada como profilaxia em grupos de risco, mas agora apresenta anemia instalada e precisa de reposição em dose de tratamento.
Há atualização importante. O Clinical Report da American Academy of Pediatrics de 2026 recomenda, para crianças pequenas com anemia ferropriva, sulfato ferroso com 3 mg/kg/dia de ferro elementar em dose única diária. Textos e protocolos mais antigos utilizavam faixas terapêuticas de 3 a 6 mg/kg/dia. Portanto, 5 mg/kg/dia continua dentro da faixa terapêutica tradicional e é a única alternativa que converte profilaxia em tratamento, mas a recomendação AAP 2026 atualmente prefere 3 mg/kg/dia como dose inicial.
Em anemia leve, espera-se melhora importante ou normalização da hemoglobina após aproximadamente um mês de adesão adequada. Falha de resposta deve levar à revisão de dose, adesão, ingestão, perdas sanguíneas, má absorção e diagnósticos diferenciais como talassemia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Melhorar frequência e qualidade das refeições é necessário, mas uma criança já anêmica precisa de ferro em dose terapêutica, não apenas orientação alimentar.
B) Correta (gabarito). Aumentar o ferro para 5 mg/kg/dia transforma a dose profilática em uma dose terapêutica dentro da faixa tradicional de 3 a 6 mg/kg/dia. A atualização é que a AAP 2026 prefere iniciar crianças pequenas com 3 mg/kg/dia de ferro elementar uma vez ao dia.
C) Incorreta. Eletroforese de hemoglobina é útil se houver suspeita de hemoglobinopatia ou se a microcitose persistir após correção da deficiência de ferro. Neste momento, o padrão e a história favorecem ferropriva.
D) Incorreta. Ferritina e outros estudos do ferro podem confirmar deficiência, mas diante de anemia microcítica típica com fatores dietéticos claros é razoável iniciar dose terapêutica e avaliar a resposta. Se não houver resposta adequada, a investigação laboratorial torna-se indispensável.