Em caso de choque obstrutivo, em que o exame físico apresente dispneia, diminuição ou ausência de sons no hemitórax e hipertimpanismo local,
Pegadinha central: sem murmúrio mais hipertimpanismo é ar; sem murmúrio mais macicez é líquido ou sangue.
Pneumotórax hipertensivo é diagnóstico clínico em paciente instável e não deve esperar imagem.
O choque ocorre por redução do retorno venoso e do débito cardíaco, não apenas pela hipoxemia.
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Contexto
Dispneia aguda associada a choque obstrutivo, ausência ou grande redução unilateral dos sons respiratórios e hipertimpanismo à percussão forma o quadro clínico clássico de pneumotórax hipertensivo. O ar entra no espaço pleural e não consegue sair adequadamente, aumentando progressivamente a pressão intratorácica.
O aumento da pressão colapsa o pulmão ipsilateral, desloca estruturas mediastinais e reduz retorno venoso ao coração, produzindo queda do débito cardíaco e choque obstrutivo. O ATLS 11ª edição enfatiza que, diante de forte suspeita clínica e instabilidade, o tratamento deve ser imediato, sem aguardar radiografia ou tomografia.
A descompressão pleural emergencial deve ser seguida de toracostomia com dreno. A localização e a técnica de descompressão podem variar conforme protocolo e recursos, mas o princípio é retirar rapidamente a pressão intrapleural que está comprometendo a circulação.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Hipertimpanismo unilateral mais ausência de murmúrio vesicular e choque obstrutivo é a combinação clássica do pneumotórax hipertensivo.
B) Incorreta. Hematoma envolvendo a veia cava não produz o padrão pulmonar unilateral de hipertimpanismo e abolição do murmúrio vesicular.
C) Incorreta. Derrame pericárdico pode evoluir para tamponamento e choque obstrutivo, porém o exame pulmonar não apresenta hipertimpanismo unilateral nem ausência localizada de sons respiratórios por esse mecanismo.
D) Incorreta. Hemotórax também reduz o murmúrio vesicular, mas o acúmulo de sangue gera macicez à percussão, não hipertimpanismo.