Paciente em amenorreia secundária é submetida ao teste de estrogênio e progesterona que não resultou em sangramento.
Pegadinha central: estrogênio mais progesterona sem sangramento aponta para problema de cavidade endometrial ou via de saída, não apenas deficiência hormonal.
Asherman lembra curetagem ou manipulação uterina prévia, seguida de hipomenorreia, amenorreia ou infertilidade.
ASRM 2024: histeroscopia permanece o método de referência para avaliar sinéquias intrauterinas.
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Contexto
Na investigação da amenorreia secundária, o teste combinado com estrogênio seguido de progesterona avalia se o endométrio é capaz de proliferar e descamar e se a via de saída uterovaginal está pérvia. Quando há exposição hormonal exógena adequada e, ainda assim, não ocorre sangramento de privação, deve-se suspeitar de alteração anatômica da cavidade uterina, lesão endometrial extensa ou obstrução do trato de saída.
O Comitê de Prática da ASRM de 2024 destaca que a ausência de sangramento após desafio hormonal pode ocorrer por hipoestrogenismo ou por incapacidade do endométrio de responder, como na síndrome de Asherman. O uso de estrogênio mais progestagênio ajuda justamente a separar essas situações: se mesmo após preparo estrogênico não há sangramento, sinéquias intrauterinas ou outra alteração anatômica tornam-se hipóteses prioritárias. A histeroscopia diagnóstica é o padrão de referência para avaliar a cavidade uterina.
A síndrome de Asherman corresponde à formação de aderências ou sinéquias intrauterinas, frequentemente após curetagem uterina, retenção placentária, cirurgia intrauterina ou endometrite. Pode causar hipomenorreia, amenorreia, infertilidade e perdas gestacionais recorrentes.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A síndrome de Asherman pode impedir que o endométrio responda adequadamente e sangre mesmo após administração sequencial de estrogênio e progesterona. Sinéquias extensas reduzem a superfície endometrial funcional e podem obliterar parcialmente a cavidade.
B) Incorreta. A síndrome de Kallmann causa hipogonadismo hipogonadotrófico por deficiência de GnRH e costuma cursar com hipoestrogenismo. Entretanto, se estrogênio e progesterona forem administrados de forma adequada e a cavidade uterina estiver íntegra, espera-se sangramento de privação.
C) Incorreta. Síndrome de Sheehan causa hipopituitarismo após necrose hipofisária, frequentemente após hemorragia obstétrica importante. O endométrio e a via de saída permanecem anatomicamente preservados e podem responder a hormônios exógenos.
D) Incorreta. Síndrome de Cushing pode causar amenorreia por disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, mas não explica especificamente a ausência de sangramento mesmo após oferta combinada de estrogênio e progesterona.