Homem de 55 anos foi internado com quadro de tosse com secreção amarelada, dor tipo pleurítica, febre e queda do estado geral de início há três dias. Foi realizado exame de imagem do tórax que revelou pneumonia bacteriana em lobo inferior direito. Iniciaram-se amoxicilina-clavulanato e azitromicina que resultaram em melhora inicial do quadro. Após três dias de tratamento, a febre e a tosse retornaram e houve mudança na ausculta pulmonar com submacicez e murmúrio vesicular abolido em base do pulmão direito e egofonia. A radiografia de tórax mostrou consolidação alveolar e velamento da base do pulmão direito com a parábola de Damoiseau.
Pegadinha central: pneumonia que volta a febrilizar com derrame novo pede toracocentese, não apenas troca de antibiótico.
Pus ou pH pleural igual ou menor que 7,20 aponta para drenagem.
Gram e cultura podem ser negativos mesmo em infecção pleural; pH e contexto clínico têm grande peso na decisão.
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Contexto
O paciente inicialmente melhorou da pneumonia, mas voltou a apresentar febre e tosse após três dias, acompanhadas de submacicez, abolição do murmúrio vesicular, egofonia e radiografia com derrame pleural. A parábola de Damoiseau corresponde ao menisco superior do líquido pleural. No contexto de pneumonia, o diagnóstico sindrômico é derrame parapneumônico até prova em contrário.
A etapa decisiva é determinar se o derrame é simples ou complicado e se necessita drenagem. A Diretriz Britânica de Doença Pleural de 2023 recomenda aspiração diagnóstica quando há suspeita de infecção pleural e líquido acessível. Devem ser avaliados aspecto, pH, glicose, LDH, proteínas, celularidade, Gram e cultura.
Trocar antibiótico sem caracterizar o líquido pode atrasar a drenagem de uma infecção pleural complicada. Pleuroscopia, toracoscopia ou cirurgia são reservadas para situações selecionadas, sobretudo quando a drenagem inicial falha ou há organização pleural.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Ampliar ou modificar antibiótico pode ser necessário conforme evolução microbiológica, mas a nova presença de derrame exige caracterização pleural. Antibiótico isolado não resolve um empiema ou derrame complicado que precise de drenagem.
B) Correta (gabarito). Toracocentese com análise do líquido permite confirmar a natureza do derrame e identificar critérios de complicação que determinam necessidade de drenagem torácica.
C) Incorreta. Pleuroscopia com biópsia é procedimento invasivo usado em investigação pleural selecionada, especialmente neoplasia ou derrames não esclarecidos. Não é a primeira etapa de um derrame parapneumônico agudo.
D) Incorreta. Tomografia pode detalhar loculações e anatomia pleural, mas toracotomia não deve preceder a análise do líquido e a tentativa de manejo menos invasivo.