Mulher de 56 anos vem à consulta ambulatorial com diarreia crônica atribuída à doença de Crohn. Apresenta inapetência, emagrecimento de 5kg nos últimos 30 dias, sem modificação no quadro abdominal. Nega febre, sudorese, mas apresenta tosse produtiva com escarro amarelado. Os sinais vitais encontram-se na faixa da normalidade, com IMC = 23kg/m2 e temperatura axilar = 37,5°C. Faz uso de inibidor do fator de necrose tumoral infliximabe e o imunossupressor azatioprina. No exame físico, havia um sopro pancardíaco ++/4 sem irradiação; no aparelho respiratório, havia crepitações em ápice e terço médio do pulmão direito.
Pegadinha central: paciente sintomático em uso de anti-TNF deve ser investigado para tuberculose ativa, não apenas testado para infecção latente.
TRM-TB no escarro é exame inicial de alto rendimento e pode detectar resistência à rifampicina.
PPD negativo não exclui tuberculose em imunossuprimidos.
Broncoscopia entra quando amostra respiratória espontânea não resolve o diagnóstico.
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Contexto
A paciente tem doença de Crohn tratada com infliximabe e azatioprina, portanto apresenta imunossupressão relevante. Os antagonistas do TNF aumentam o risco de reativação de tuberculose porque o TNF é essencial para formação e manutenção do granuloma que contém o Mycobacterium tuberculosis. Tosse produtiva, emagrecimento e crepitações em campos superiores exigem investigação imediata de tuberculose pulmonar ativa.
Na suspeita de tuberculose pulmonar, o Ministério da Saúde recomenda priorizar teste rápido molecular para tuberculose em amostra respiratória, atualmente realizado por plataformas como Xpert MTB/RIF ou MTB/RIF Ultra, além de imagem do tórax. O exame molecular detecta DNA do complexo M. tuberculosis e pode identificar resistência à rifampicina, acelerando a definição terapêutica.
PPD ou teste tuberculínico é ferramenta para investigação de infecção latente e tem desempenho reduzido em imunossuprimidos. Resultado negativo não afasta doença ativa. Adenosina deaminase é mais útil em líquidos de cavidades, especialmente líquido pleural, e não como teste rotineiro do escarro. Broncoscopia e lavado broncoalveolar são reservados principalmente para pacientes sem escarro diagnóstico ou com investigação inicial inconclusiva.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. PPD não confirma tuberculose pulmonar ativa e pode ser falso-negativo em pacientes imunossuprimidos. Dosagem de adenosina deaminase no escarro não é estratégia diagnóstica padrão; ADA tem maior utilidade em líquidos, como o pleural.
B) Incorreta. Imagem torácica é apropriada, mas broncoscopia é mais invasiva e não deve ser a primeira etapa quando a paciente produz escarro que pode ser submetido a teste molecular e cultura.
C) Correta (gabarito). Exame de imagem do tórax associado ao teste molecular do escarro é a melhor abordagem inicial. O teste rápido molecular é recomendado como exame diagnóstico inicial em pessoas com sinais e sintomas de tuberculose e ainda fornece informação sobre resistência à rifampicina.
D) Incorreta. O lavado broncoalveolar pode ser útil se o escarro não puder ser obtido ou se a investigação inicial permanecer inconclusiva, mas não é necessário como primeira abordagem. O PPD também não diferencia infecção latente de doença ativa.