Um paciente de 43 anos, sem morbidades prévias, é atendido com queixas de tosse e dispneia progressiva ao longo das últimas semanas. Há relato de emagrecimento, mal-estar e diarreia nos últimos oito meses. Ao exame, ele está levemente taquicárdico e taquipneico, com 89% de saturação à oximetria de pulso e estertores crepitantes esparsos à ausculta respiratória. A telerradiografia de tórax revela infiltrados pulmonares esparsos bilaterais, a dosagem sérica de LDH está elevada (480UI/L) e a cultura de escarro é negativa para bactérias comuns. Testes imunoenzimático e molecular confirmam infecção pelo HIV, com carga viral superior a 106 cópias/mL e contagem de CD4 de 77 células. É iniciado tratamento para pneumonia por Pneumocystis jiroveci com sulfametoxazol + trimetoprima (SMX-TMP).
Pegadinha central: pneumocistose não obriga esperar o fim do tratamento para começar TARV; inicie em até 2 semanas.
PCP: SMX-TMP por 21 dias; use corticoide se PaO2 menor que 70 mmHg ou gradiente A-a de pelo menos 35 mmHg.
PCDT brasileiro atual: esquema inicial preferencial com tenofovir, lamivudina e dolutegravir.
Profilaxia secundária é mantida até reconstituição imune, não por prazo arbitrário.
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Contexto
O paciente tem pneumocistose em contexto de infecção avançada pelo HIV, com CD4 de 77 células/mm3, hipoxemia e infiltrado pulmonar bilateral. O tratamento de primeira linha é sulfametoxazol-trimetoprima por 21 dias. Se a gasometria demonstrar PaO2 abaixo de 70 mmHg em ar ambiente ou gradiente alvéolo-arterial de oxigênio de 35 mmHg ou mais, acrescenta-se corticoide sistêmico precocemente.
As Diretrizes NIH para Infecções Oportunistas em HIV, atualizadas em 2026, recomendam iniciar a TARV dentro de 2 semanas do diagnóstico de pneumocistose, sempre que possível. O objetivo é reduzir progressão da infecção pelo HIV e mortalidade. Não se deve aguardar completar os 21 dias de tratamento da PCP nem exigir prova prévia de adesão para oferecer TARV.
A TARV, uma vez iniciada, é tratamento contínuo e não uma medida temporária de resgate imune. A profilaxia secundária contra pneumocistose inicia-se após o tratamento e é mantida até adequada reconstituição imunológica. O NIH 2026 recomenda, em regra, suspendê-la quando CD4 sobe de menos de 200 para pelo menos 200 células/mm3 por no mínimo 3 meses em resposta à TARV, com situações selecionadas em que a suspensão pode ser considerada entre 100 e 200 se a carga viral estiver sustentadamente indetectável.
Há uma nuance brasileira: o PCDT do Ministério da Saúde para adultos atualmente prefere tenofovir mais lamivudina e dolutegravir como esquema inicial. A alternativa B usa emtricitabina no lugar de lamivudina, mas é a única que expressa corretamente o princípio decisivo da questão, que é iniciar TARV precocemente ainda durante o tratamento da pneumocistose.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Aguardar completar toda a terapia da pneumocistose atrasa indevidamente a TARV. Além disso, profilaxia secundária não é mantida por um prazo fixo de apenas 3 meses, mas até critérios de reconstituição imunológica.
B) Correta (gabarito). Iniciar TARV ainda durante a internação está alinhado ao princípio atual de começar o tratamento dentro de 2 semanas da PCP. O esquema da alternativa contém tenofovir e dolutegravir e captura a estratégia correta, embora no SUS o backbone preferencial atual seja tenofovir mais lamivudina.
C) Incorreta. O momento precoce está correto, mas a justificativa e o plano estão errados. TARV não é terapia temporária a ser mantida apenas se CD4 ou carga viral evoluírem de determinada maneira; é tratamento contínuo e de longa duração.
D) Incorreta. Esperar o término dos 21 dias de SMX-TMP para iniciar TARV é desnecessário e contraria a recomendação de início em até 2 semanas. Além disso, efavirenz não é o esquema preferencial contemporâneo quando dolutegravir pode ser usado.