Paciente infértil de 31 anos, com diagnóstico de endometriose profunda com estenose de ureter, hidronefrose e endometrioma de 7 cm, refere dor refratária ao tratamento clínico.
Pegadinha central: infertilidade não deve desviar a atenção da hidronefrose; ureter obstruído significa risco de rim silenciosamente perdido.
Endometriose profunda ureteral deve ser tratada em centro experiente e, idealmente, com equipe multidisciplinar.
FIV trata infertilidade, mas não descomprime ureter.
Cirurgia de endometrioma exige planejamento de fertilidade porque pode reduzir reserva ovariana.
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Contexto
A paciente apresenta endometriose profunda com comprometimento ureteral e hidronefrose, além de endometrioma ovariano de 7 cm, dor refratária e infertilidade. A estenose ureteral transforma o caso em doença com risco de perda silenciosa de função renal, e esse risco passa a ter prioridade sobre estratégias exclusivamente reprodutivas.
A diretriz ESHRE de 2022, ainda a referência internacional vigente para endometriose, considera cirurgia uma opção para redução da dor e recomenda que casos de endometriose profunda sejam tratados em centros com experiência. Recomendações cirúrgicas específicas para endometriose profunda reforçam avaliação multidisciplinar quando existe envolvimento do trato urinário.
Na endometriose ureteral com obstrução e hidronefrose, o objetivo cirúrgico é descomprimir o ureter e preservar o rim. Conforme extensão e profundidade da infiltração, pode ser suficiente ureterólise ou pode ser necessária ressecção segmentar do ureter com reconstrução ou reimplante. A cirurgia também permite tratar os demais focos sintomáticos.
A infertilidade deve ser incorporada ao planejamento, porque cirurgia de endometrioma ovariano pode reduzir reserva ovariana. Entretanto, fertilização in vitro não corrige uma obstrução ureteral ameaçando função renal. A decisão cirúrgica deve envolver ginecologista especializado em endometriose, urologista e equipe de reprodução humana quando necessário.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Videolaparoscopia terapêutica para exérese da doença profunda é a abordagem inicial mais adequada porque há dor refratária e, sobretudo, obstrução ureteral com hidronefrose, situação que ameaça função renal e exige tratamento do foco.
B) Incorreta. Biópsia isolada pode confirmar histologia, mas não alivia a estenose ureteral, não protege o rim e não trata a dor refratária. A paciente já possui diagnóstico de endometriose profunda e necessita abordagem terapêutica.
C) Incorreta. Fertilização in vitro pode ser indicada no manejo da infertilidade associada à endometriose, mas não deve substituir o tratamento de uma obstrução ureteral com hidronefrose e risco de perda renal.
D) Incorreta. Inseminação intrauterina tem papel limitado em endometriose mínima ou leve e não corrige doença profunda, endometrioma volumoso nem obstrução ureteral.