Mulher de 38 anos, em investigação diagnóstica de pericardite tuberculosa, desenvolve a tríade de Beck. Um eletrocardiograma revela baixa voltagem difusa, com alternância elétrica. O ecocardiograma confirma derrame pericárdico significativo, com colapso diastólico do átrio e ventrículo direitos.
Pegadinha central: tamponamento tem pulso paradoxal e descida y apagada; constrição tem descida y rápida.
Pulso paradoxal é queda inspiratória da PAS maior que 10 mmHg.
Alternância elétrica mais derrame volumoso sugere coração oscilando dentro do saco pericárdico.
Instabilidade por tamponamento exige drenagem do pericárdio, não apenas tratamento etiológico da pericardite.
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Contexto
A paciente apresenta tamponamento cardíaco: derrame pericárdico significativo, hipotensão presumida no contexto da tríade de Beck, baixa voltagem, alternância elétrica e colapso diastólico de câmaras direitas no ecocardiograma. O mecanismo é aumento da pressão intrapericárdica, que limita progressivamente o enchimento das câmaras cardíacas.
As Diretrizes ESC 2025 para doenças do pericárdio mantêm o pulso paradoxal como achado clássico do tamponamento. Ele é definido como queda inspiratória da pressão arterial sistólica superior a 10 mmHg. Na inspiração, o aumento do retorno ao ventrículo direito em um coração comprimido desloca o septo interventricular para a esquerda e reduz ainda mais o enchimento e o débito do ventrículo esquerdo.
No pulso venoso jugular do tamponamento, a descida x costuma estar preservada ou acentuada, enquanto a descida y é atenuada porque o enchimento ventricular rápido está limitado. Isso contrasta com a pericardite constritiva, em que a descida y é tipicamente rápida e profunda.
Quando há comprometimento hemodinâmico, o tratamento definitivo é drenagem urgente do pericárdio, geralmente por pericardiocentese ou abordagem cirúrgica conforme o contexto.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Queda inspiratória da pressão sistólica superior a 10 mmHg define pulso paradoxal, achado clássico de tamponamento cardíaco.
B) Incorreta. Descida y profunda e rápida é mais característica de pericardite constritiva. No tamponamento, a descida y tende a ser reduzida porque o enchimento ventricular está limitado durante toda a diástole.
C) Incorreta. Pulso parvus et tardus é típico de obstrução fixa da via de saída do ventrículo esquerdo, principalmente estenose aórtica importante.
D) Incorreta. Terceira bulha está associada a enchimento ventricular rápido e sobrecarga de volume ou disfunção ventricular, não constitui achado característico do tamponamento.