Idoso de 74 anos, com hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, fibrilação atrial crônica e dislipidemia, em tratamento regular com hidroclorotiazida, enalapril, amiodarona, metformina e sinvastatina, dá entrada na emergência, trazido por familiares, com quadro de deficit neurológico focal caracterizado por hemiparesia direita de predomínio braquiofacial, associado à afasia não fluente iniciada há 60 minutos. O paciente apresenta: PA = 160 x 98 mmHg; ritmo cardíaco irregularmente irregular, com FC = 86 bpm. Uma tomografia computadorizada axial de crânio, realizada cerca de 60 minutos após o paciente ter sido encontrado pelos familiares, não revela claras anormalidades agudas. Os demais exames complementares revelam apenas hiperglicemia (220 mg/dl).
Pegadinha central: tomografia normal nas primeiras horas não exclui AVC isquêmico; ela serve principalmente para excluir hemorragia antes da trombólise.
AHA/ASA 2026: alteplase ou tenecteplase podem ser usados em pacientes elegíveis dentro de 4,5 horas.
PA antes da trombólise deve estar abaixo de 185 x 110 mmHg.
Déficit incapacitante deve ser reperfundido rapidamente, mesmo que o NIHSS total não seja muito alto.
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Contexto
O paciente apresenta síndrome cortical focal aguda compatível com AVC isquêmico no hemisfério esquerdo: hemiparesia direita de predomínio braquiofacial e afasia não fluente. O início ocorreu há cerca de 60 minutos, e a tomografia sem contraste não mostra hemorragia. Uma tomografia inicialmente normal não afasta isquemia aguda, pois sua principal função imediata é excluir sangramento e outras contraindicações à reperfusão.
A Diretriz AHA/ASA 2026 para AVC isquêmico agudo recomenda trombólise intravenosa em pacientes elegíveis com déficit incapacitante dentro de 4,5 horas do início dos sintomas. Atualmente, tanto alteplase quanto tenecteplase são opções aceitas nessa janela. A alternativa usa rtPA, isto é, alteplase, que permanece tratamento válido.
Antes da trombólise, a pressão arterial deve estar abaixo de 185 x 110 mmHg; o paciente está com 160 x 98 mmHg. A hiperglicemia de 220 mg/dL deve ser monitorada e tratada de forma apropriada, mas não constitui, por si só, contraindicação à trombólise. Em paciente com início conhecido, déficit incapacitante e menos de 4,5 horas de evolução, não se deve atrasar tratamento para obter ressonância magnética se a tomografia já excluiu hemorragia.
Após trombólise intravenosa, antiagregantes e anticoagulantes são evitados nas primeiras 24 horas até controle por imagem. Como o paciente possui fibrilação atrial, a prevenção secundária provavelmente exigirá anticoagulação posteriormente, após definição do tamanho do infarto e do risco hemorrágico.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Ressonância pode demonstrar isquemia precocemente, mas não deve atrasar reperfusão em paciente elegível dentro da janela terapêutica quando a tomografia já excluiu hemorragia.
B) Incorreta. A glicemia de 220 mg/dL merece correção e monitorização, porém não explica a combinação de afasia e hemiparesia focal e não substitui a terapia de reperfusão.
C) Incorreta. AAS é indicado em muitos AVCs isquêmicos, mas não deve substituir trombólise em paciente elegível. Após alteplase ou tenecteplase, a antiagregação geralmente é postergada por 24 horas e depende de imagem de controle.
D) Correta (gabarito). Déficit incapacitante, início há cerca de 60 minutos, tomografia sem hemorragia e pressão abaixo de 185 x 110 mmHg tornam o paciente candidato à trombólise intravenosa na ausência de contraindicações adicionais.