Homem de 55 anos, com IMC = 35kg/m2 e história de bronquite crônica há vários anos, apresenta piora do quadro respiratório, com tosse e secreção pulmonar abundante. Ao exame físico, encontra-se dispneico, cianótico, pletórico, com turgência jugular a 45°, edema de membros inferiores, PA = 150 x 95mmHg, FR = 30irpm e FC = 110bpm. Após a administração de O2 por cateter nasal 6L/min, houve rebaixamento do nível de consciência.
Pegadinha central: PaCO2 alta mais HCO3 alto significa retenção crônica; se o pH despenca, houve agudização.
Na exacerbação de DPOC com risco de hipercapnia, titule oxigênio para 88% a 92%, não para saturação máxima.
Hipercapnia induzida por oxigênio ocorre principalmente por piora de ventilação-perfusão e efeito Haldane.
Alteração do nível de consciência em hipercápnico é sinal de insuficiência respiratória grave e deve levar à avaliação imediata de suporte ventilatório.
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Contexto
O paciente tem fenótipo de DPOC avançada com bronquite crônica e sinais de cor pulmonale, como turgência jugular e edema periférico. Cianose e hipercapnia crônica são compatíveis com insuficiência respiratória crônica. Nessa situação, o rim retém bicarbonato para compensar a retenção persistente de CO2, de modo que um HCO3 elevado denuncia adaptação crônica.
Na acidose respiratória aguda, o bicarbonato sobe aproximadamente 1 mEq/L para cada aumento de 10 mmHg da PaCO2. Na acidose respiratória crônica, a compensação renal é maior, aproximadamente 3,5 a 4 mEq/L para cada 10 mmHg. Assim, uma PaCO2 próxima de 70 mmHg acompanhada de bicarbonato na faixa dos 30 altos sugere retenção crônica de CO2. Se ocorre uma piora aguda da ventilação, a PaCO2 aumenta adicionalmente e o pH cai, configurando acidose respiratória crônica agudizada.
Oxigênio em excesso pode agravar hipercapnia em DPOC grave, sobretudo por piora da relação ventilação-perfusão ao reverter vasoconstrição pulmonar hipóxica e pelo efeito Haldane; redução do estímulo ventilatório contribui menos do que se ensinava tradicionalmente. O GOLD recomenda titular oxigênio nas exacerbações para saturação em torno de 88% a 92%, com reavaliação gasométrica para detectar retenção de CO2 e acidose.
A alternativa B representa a intenção fisiopatológica do item, isto é, PaCO2 muito elevada, bicarbonato elevado e acidemia após oferta excessiva de oxigênio. Os três números fornecidos na alternativa não são perfeitamente coerentes entre si pela equação de Henderson-Hasselbalch, mas o padrão conceitual cobrado é inequívoco: retenção crônica de CO2 com descompensação aguda.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. PaCO2 elevada com bicarbonato de apenas 21 mEq/L não mostra a compensação renal esperada em um retentor crônico de CO2 e sugeriria acidose metabólica associada.
B) Correta (gabarito). É a única opção que reúne hipercapnia acentuada, bicarbonato elevado compatível com retenção crônica e pH acidêmico, traduzindo a intenção de acidose respiratória crônica agudizada com encefalopatia hipercápnica.
C) Incorreta. O bicarbonato baixo é incompatível com compensação crônica e, além disso, pH de 7,38 não corresponde à combinação informada de PaCO2 70 mmHg e HCO3 21 mEq/L.
D) Incorreta. PaCO2 e bicarbonato elevados com pH quase normal representam melhor uma acidose respiratória crônica compensada, sem a acidemia aguda esperada diante do rebaixamento de consciência após oxigenoterapia.