Mulher de 42 anos realiza EDA para investigação de plenitude pós-prandial e perda ponderal de 20% de seu peso em três meses, sem medidas dietéticas. O exame evidencia lesão ulcerosa Borrmann III, pré-pilórica, em pequena curvatura, 10cm abaixo da JEG. O histopatológico confirma células de anel de sinete. Após estadiamento, não foram encontradas evidências de metástases.
Pegadinha central: tumor distal não obriga gastrectomia total; se a margem oncológica for segura, a gastrectomia distal é suficiente.
Doença cT2 a cT4 ou cN positiva pede linfadenectomia D2 em cirurgia curativa.
D3 não é a dissecção de rotina; ampliar linfadenectomia além de D2 depende de situações selecionadas.
Em prova, Borrmann III afasta indicação de ressecção endoscópica.
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Contexto
O Borrmann III caracteriza câncer gástrico avançado. A lesão é pré-pilórica, portanto distal, e o estadiamento não mostrou metástases. Em doença ressecável, a operação deve buscar ressecção R0 com margem adequada e linfadenectomia oncológica. As Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines 2025, 7ª edição, mantêm a gastrectomia distal como procedimento padrão quando um tumor distal pode ser removido com margem proximal segura.
Para tumores potencialmente curáveis cT2 a cT4 ou com linfonodos clinicamente positivos, a linfadenectomia D2 é o padrão oncológico. Em tumores infiltrativos, como Borrmann III, a preocupação com margem proximal é maior. Se a margem adequada puder ser obtida preservando o estômago proximal, não há benefício oncológico em realizar gastrectomia total apenas por princípio.
Na prática contemporânea, câncer gástrico localmente avançado deve ser discutido em equipe multidisciplinar porque quimioterapia perioperatória pode integrar o tratamento conforme o estágio e o protocolo adotado. Isso não altera a resposta cirúrgica pedida: entre as opções, gastrectomia subtotal ou distal associada a D2 é a operação correta.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A lesão é distal e ressecável. Gastrectomia subtotal, também chamada distal quando preserva o coto proximal, com linfadenectomia D2 oferece ressecção oncológica adequada se houver margem livre.
B) Incorreta. Gastrectomia total não é obrigatória para tumor pré-pilórico quando se consegue margem proximal adequada. Além disso, D3 representa dissecção mais extensa do que D2 e não é o padrão rotineiro.
C) Incorreta. Antrectomia simples com reconstrução Billroth II não representa, por si só, uma ressecção oncológica adequada para câncer gástrico avançado porque não contempla a extensão de ressecção e a linfadenectomia D2 exigidas.
D) Incorreta. Ressecção endoscópica é reservada a câncer gástrico precoce com critérios de baixo risco de metástase linfonodal. Uma lesão Borrmann III é, por definição macroscópica, câncer avançado e não se enquadra nesse cenário.