Idoso de 65 anos é internado com quadro de anasarca, proteinúria nefrótica e hipertensão arterial. A biópsia renal mostra, na microscopia ótica, espessamento da membrana basal e, na imunofluorescência, a presença de depósitos granulares de IgG e C3 com depósitos elétron-densos subepiteliais.
Pegadinha central: anti-PLA2R positivo sugere fortemente nefropatia membranosa primária, mas a KDIGO ainda recomenda pesquisar causas associadas.
Membranosa: membrana basal espessada, IgG/C3 granular e depósitos subepiteliais.
Na coloração pela prata podem aparecer projeções da membrana basal entre os depósitos, o padrão clássico de espículas.
Entre as causas associadas, lembre neoplasias, hepatites e outras infecções, lúpus e algumas drogas.
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Contexto
O conjunto histológico é clássico de nefropatia membranosa: espessamento difuso da membrana basal glomerular na microscopia óptica, depósitos granulares de IgG e C3 na imunofluorescência e depósitos elétron-densos subepiteliais na microscopia eletrônica. O mecanismo é formação de imunocomplexos junto ao podócito, com ativação do complemento e lesão da barreira de filtração, produzindo proteinúria nefrótica.
O receptor de fosfolipase A2 tipo M, PLA2R, é um antígeno podocitário. A presença sérica de anti-PLA2R tem alta especificidade para nefropatia membranosa associada ao PLA2R e, no modelo clássico cobrado em provas, aponta fortemente para a forma denominada primária ou idiopática. A KDIGO 2021 estabelece que síndrome nefrótica com anti-PLA2R positivo pode permitir o diagnóstico de nefropatia membranosa sem necessidade obrigatória de biópsia em situações apropriadas.
Há uma atualização importante para não transformar essa associação em regra absoluta. A própria KDIGO 2021 recomenda que todo paciente com nefropatia membranosa seja avaliado para condições associadas, como neoplasias, infecções, lúpus e drogas, independentemente de o anti-PLA2R estar positivo ou negativo. Portanto, o anti-PLA2R positivo favorece fortemente uma nefropatia membranosa PLA2R-associada, mas não prova que nenhuma condição secundária possa coexistir. O gabarito mantém a oposição clássica primária versus secundária exigida pelo item.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Neoplasias podem estar associadas à nefropatia membranosa, especialmente em pacientes mais velhos, mas anti-PLA2R positivo não é marcador de nefropatia membranosa paraneoplásica.
B) Incorreta. A positividade do anti-PLA2R favorece a forma PLA2R-associada, tradicionalmente classificada como primária, e não uma etiologia secundária específica.
C) Correta (gabarito). Na lógica etiológica clássica da questão, anti-PLA2R positivo aponta para nefropatia membranosa primária, isto é, não vinculada a causa secundária identificável. Pela abordagem atual, essa conclusão deve ser entendida como forte associação, e não como autorização para abandonar a investigação de causas coexistentes.
D) Incorreta. O lúpus é uma causa secundária importante de nefropatia membranosa, mas a alternativa restringe a interpretação a apenas uma doença. Além disso, anti-PLA2R não deve ser usado isoladamente para excluir lúpus quando o contexto clínico ou sorológico o sugere.