Mulher de 34 anos com dismenorreia leve e dispareunia profunda, sem desejo de gravidez, realizou ressonância nuclear magnética da pelve, que evidenciou ovários desviados posteromedialmente, com focos hemorrágicos junto às suas superfícies mediais e espessamento dos ligamentos uterossacros.
Pegadinha central: endometriose pode ser tratada empiricamente com hormônio quando clínica e imagem são típicas; laparoscopia não é mais requisito obrigatório para iniciar tratamento.
Dismenorreia mais dispareunia profunda aponta para doença posterior, especialmente uterossacros e fundo de saco.
Sem desejo reprodutivo imediato, progestagênios como dienogeste são opções de primeira linha para controle da dor.
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Contexto
Dismenorreia associada a dispareunia profunda é um padrão clínico clássico de endometriose. A ressonância reforça o diagnóstico ao mostrar ovários tracionados posteromedialmente, focos hemorrágicos e espessamento dos ligamentos uterossacros. Os ligamentos uterossacros e o fundo de saco posterior são sítios frequentes de endometriose profunda, e a aproximação dos ovários pela fibrose pélvica pode produzir o chamado sinal dos ovários em beijo.
Segundo a diretriz ESHRE 2022, mulheres com dor associada à endometriose podem ser tratadas inicialmente com terapia hormonal sem necessidade obrigatória de laparoscopia diagnóstica quando história e imagem sustentam o diagnóstico. As opções incluem contraceptivos hormonais combinados e progestagênios. Dienogeste é um progestagênio eficaz para reduzir dor e atividade endometriótica e é apropriado quando não há desejo gestacional imediato.
A escolha entre progestagênio e contraceptivo combinado depende de contraindicações, efeitos adversos, necessidade contraceptiva, preferências e resposta clínica. A alternativa A não oferece um contraceptivo combinado, mas apenas etinilestradiol, isto é, estrogênio isolado, que não constitui esquema habitual para tratamento da endometriose.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O diagnóstico de endometriose está correto, mas etinilestradiol isolado não é tratamento padrão. Contraceptivos combinados podem ser usados, porém combinam estrogênio a um progestagênio.
B) Correta (gabarito). O quadro clínico e a ressonância são compatíveis com endometriose, e dienogeste é um progestagênio indicado para controle de dor em paciente que não busca gestação no momento.
C) Incorreta. Vaginismo é caracterizado por contração involuntária ou dificuldade de penetração e não explica dismenorreia, focos hemorrágicos ovarianos nem espessamento dos uterossacros. Amitriptilina pode ter papel em algumas síndromes de dor crônica, não no tratamento etiológico deste quadro.
D) Incorreta. O diagnóstico não é vaginismo. Ulipristal não é terapia inicial recomendada para endometriose e sua principal utilização clínica está em outros contextos ginecológicos.