Menino de 5 anos com diagnóstico de síndrome nefrótica é levado para atendimento com quadro de dor abdominal intensa, de início há duas horas. Vinha em redução da dose de corticoterapia. Ao exame físico, está em regular estado geral, com fáscies de dor, abdômen tenso, com dor à palpação superficial e descompressão dolorosa. Ausculta cardíaca e respiratória sem alterações. Há edema bipalpebral e de membros inferiores. O EAS mostra ausência de piúria ou hematúria. O spot urinário evidencia proteinúria nefrótica.
Pegadinha central: síndrome nefrótica mais dor abdominal aguda intensa lembra peritonite espontânea por pneumococo.
A perda urinária de imunoglobulinas e fatores do complemento ajuda a explicar a susceptibilidade a bactérias encapsuladas.
Na prática, Gram-negativos também podem ocorrer, então culturas e antibiótico empírico não devem esperar identificação do agente.
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Contexto
A criança está em recaída de síndrome nefrótica, demonstrada por edema e proteinúria em faixa nefrótica durante redução do corticosteroide. Dor abdominal intensa com defesa e descompressão dolorosa sugere peritonite bacteriana espontânea, complicação clássica da síndrome nefrótica infantil, sobretudo quando existe ascite.
O risco infeccioso aumenta por perda urinária de imunoglobulinas e proteínas do complemento, alteração da opsonização, edema de alças e uso de imunossupressores. O agente classicamente mais associado é Streptococcus pneumoniae. Bactérias Gram-negativas também podem causar peritonite, portanto a investigação real deve incluir hemoculturas e, quando houver ascite acessível, análise e cultura do líquido peritoneal, sem atrasar antibiótico diante de quadro compatível.
A KDIGO 2025 para síndrome nefrótica na infância reforça a necessidade de reconhecer complicações infecciosas dessa população. O achado de EAS sem piúria também torna infecção urinária menos provável como explicação da febre e da dor abdominal.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Streptococcus pneumoniae é o agente clássico da peritonite bacteriana espontânea na síndrome nefrótica infantil, especialmente em contexto de recaída com edema e provável ascite.
B) Incorreta. Staphylococcus aureus pode causar infecções invasivas e cutâneas, mas não é o agente tradicionalmente mais associado a essa complicação da síndrome nefrótica.
C) Incorreta. Klebsiella pneumoniae pode causar peritonite e bacteremia, particularmente em pacientes graves ou hospitalizados, mas não é o agente mais característico no cenário clássico da prova.
D) Incorreta. Proteus mirabilis é fortemente associado a infecção urinária e formação de cálculos de estruvita, não à peritonite espontânea típica da síndrome nefrótica.