Mulher de 57 anos e com sobrepeso apresenta doença do refluxo gastroesofágico há 20 anos. Relata que nos últimos seis meses houve piora dos sintomas paulatinamente e que está com dificuldade de ingestão de alimentos sólidos, necessitando da ajuda de líquido para deglutir. Também refere perda ponderal de mais de 10% e que faz uso regular de omeprazol há 10 anos. A endoscopia digestiva alta (EDA) evidenciou estenose esbranquiçada e friável na transição do 1/3 distal, mas sem sinais de esofagite após a passagem desse trecho.
Pegadinha central: Barrett é a lesão precursora; a massa estenosante friável com disfagia e emagrecimento deve ser biopsiada pensando em adenocarcinoma.
DRGE crônica, idade acima de 50 anos e obesidade são fatores que aumentam risco de Barrett e adenocarcinoma.
Disfagia progressiva e perda ponderal são sinais de alarme e exigem investigação endoscópica imediata.
Adenocarcinoma predomina no esôfago distal e na junção esofagogástrica; carcinoma escamoso é mais típico de segmentos médio e proximal.
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Contexto
A combinação de disfagia progressiva para sólidos, perda ponderal superior a 10% e estenose friável é um conjunto de sinais de alarme para neoplasia esofágica. O antecedente de refluxo gastroesofágico crônico por 20 anos, idade acima de 50 anos e excesso de peso reforçam especificamente o risco de adenocarcinoma no esôfago distal.
A diretriz atualizada do American College of Gastroenterology sobre esôfago de Barrett descreve o Barrett como substituição do epitélio escamoso distal por epitélio colunar com metaplasia intestinal especializada. A sequência clássica é refluxo crônico, esôfago de Barrett, displasia e adenocarcinoma. Barrett é a principal lesão precursora reconhecida do adenocarcinoma esofágico, mas metaplasia isolada não explica uma lesão estenosante, friável e progressivamente obstrutiva.
A biópsia da região suspeita deve demonstrar neoplasia glandular compatível com adenocarcinoma, com grau de diferenciação variável e possível produção de mucina. O uso prolongado de inibidor da bomba de prótons pode controlar esofagite e sintomas, mas não torna impossível a existência de Barrett prévio ou de adenocarcinoma. A ausência de esofagite depois da estenose também não afasta malignidade.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Linfoma MALT é muito mais característico do estômago e se associa classicamente à estimulação antigênica crônica, especialmente por Helicobacter pylori. Não é a principal explicação para estenose friável do esôfago distal em paciente com refluxo crônico.
B) Correta (gabarito). A localização distal, o refluxo de longa duração, o excesso de peso, a disfagia progressiva e a perda ponderal apontam para adenocarcinoma de esôfago, geralmente relacionado à sequência Barrett, displasia e carcinoma.
C) Incorreta. Metaplasia de Barrett é uma condição precursora e pode coexistir ao redor do tumor, mas não é o diagnóstico histológico esperado para uma estenose friável acompanhada de disfagia progressiva e perda de peso. Esses achados exigem procurar carcinoma invasivo.
D) Incorreta. Tuberculose esofágica é rara e costuma ocorrer por extensão de doença mediastinal ou em contexto de tuberculose sistêmica. O perfil clínico e epidemiológico descrito favorece muito mais neoplasia distal.