Idosa de 65 anos comparece à consulta com história de fadiga, gengivorragia ocasional, ao escovar os dentes, de início há três dias. Ao exame físico, petéquias e equimoses na pele – mais evidentes nas nádegas e nos membros inferiores, mas sem visceromegalias ou linfadenopatias. Nega uso de drogas. O hemograma revela: hemoglobina = 13g/dL, leucócitos = 8.350/mm3 e plaquetas = 47.000/mm3.
Pegadinha central: púrpura mais plaquetas baixas sugere PTI; púrpura por IgA costuma ser não trombocitopênica.
PTI típica no adulto: trombocitopenia isolada, sangramento mucocutâneo e ausência de achados que sugiram infiltração medular ou doença sistêmica.
Regra de prova: plaquetas iguais ou superiores a 30.000/mm3 e sangramento leve permitem observação; abaixo disso, corticoide costuma entrar na estratégia.
Idoso, anticoagulação, antiagregação ou procedimento próximo podem baixar o limiar para tratar.
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Contexto
O dado sindrômico mais importante é trombocitopenia isolada: hemoglobina e leucócitos normais, plaquetas de 47.000/mm3, sangramento mucocutâneo e ausência de visceromegalias ou linfadenopatias. Esse padrão é típico de púrpura trombocitopênica imune, atualmente chamada trombocitopenia imune, após exclusão de causas secundárias e de pseudotrombocitopenia. Petéquias, equimoses, epistaxe e gengivorragia são manifestações esperadas de distúrbio da hemostasia primária.
A púrpura por IgA, antiga púrpura de Henoch-Schönlein, é uma vasculite de pequenos vasos. Sua púrpura é tipicamente palpável e não decorre de plaquetopenia; costuma vir acompanhada de artralgia, dor abdominal e, em parte dos pacientes, acometimento renal.
Para adultos com PTI recém-diagnosticada, a recomendação clássica da ASH é observar pacientes com plaquetas iguais ou superiores a 30.000/mm3 quando estão assintomáticos ou apresentam apenas sangramento mucocutâneo leve. A atualização ASH 2026 não modificou esse limiar de decisão. Entretanto, idade acima de 60 anos, anticoagulação, antiagregação, comorbidades hemorrágicas e procedimentos programados podem justificar tratamento mesmo com contagem acima de 30.000/mm3. Esta paciente tem 65 anos, portanto a observação é compatível com o gabarito, mas exige seguimento e avaliação individual de risco.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A púrpura por IgA geralmente ocorre com contagem plaquetária normal. A plaquetopenia isolada de 47.000/mm3, associada a petéquias e gengivorragia, aponta para PTI.
B) Correta (gabarito). O diagnóstico é PTI e o sangramento é discreto, sem anemia, instabilidade ou hemorragia importante. Com plaquetas acima de 30.000/mm3, a observação é estratégia aceita, desde que haja acompanhamento próximo e ausência de fatores adicionais que elevem o risco hemorrágico.
C) Incorreta. O diagnóstico de púrpura por IgA não se encaixa no hemograma. Corticoide nessa vasculite não é indicado simplesmente pela presença de púrpura cutânea e tampouco corrigiria a lógica da trombocitopenia isolada.
D) Incorreta. Prednisona é opção de primeira linha quando a PTI precisa de tratamento, sobretudo em plaquetopenia mais intensa ou sangramento clinicamente relevante. Com 47.000/mm3 e sangramento menor, a prova privilegia observação. Como a paciente tem mais de 60 anos, a decisão real deve incorporar risco hemorrágico individual.