Homem de 55 anos é internado com quadro de infarto agudo do miocárdio de parede anterior, Killip II.
Pegadinha central: nitrato melhora isquemia e congestão, mas não é droga de redução de mortalidade.
STEMI: reperfundir cedo, preferindo angioplastia primária quando disponível em tempo adequado.
AAS, inibidor de P2Y12 e estatina de alta intensidade formam parte central da terapia prognóstica moderna.
Killip II ou mais significa cautela com betabloqueador precoce; introduza após estabilização se não houver contraindicação.
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Contexto
No infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, as medidas com maior impacto prognóstico são reperfusão rápida quando indicada, terapia antiplaquetária e prevenção secundária intensiva. A diretriz ACC/AHA para síndromes coronarianas agudas de 2025 recomenda aspirina associada a um inibidor de P2Y12 na maioria dos pacientes, estatina de alta intensidade e estratégia de reperfusão adequada. Em STEMI, a angioplastia primária é a modalidade preferida quando pode ser realizada em tempo oportuno.
O caso informa Killip II, portanto há sinais de insuficiência cardíaca aguda. Esse detalhe muda o momento do betabloqueador. A diretriz de 2025 recomenda betabloqueador oral precoce apenas na ausência de contraindicações e cita insuficiência cardíaca aguda Killip II a IV como contraindicação à introdução imediata. O paciente pode ser reavaliado após estabilização e receber betabloqueador se a congestão e o risco de choque tiverem resolvido. Assim, o item deve ser interpretado como identificação do conjunto de terapias com benefício prognóstico ao longo do manejo, não como ordem para administrar todos os fármacos imediatamente na admissão.
Outro ponto importante é que o infarto é anterior. Inibidor da ECA também possui benefício prognóstico particularmente em pacientes de maior risco, como infarto anterior, fração de ejeção reduzida, hipertensão ou diabetes. Entretanto, as alternativas que contêm IECA também incluem drogas sem redução consistente de mortalidade, como nitrato e bloqueador de canal de cálcio. Nitratos aliviam dor e congestão; bloqueadores de canal de cálcio podem ter indicações específicas, mas não compõem a base clássica de redução de mortalidade pós-infarto.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. IECA e angioplastia têm papel prognóstico, mas nitrato é predominantemente sintomático e bloqueador de canal de cálcio não demonstra redução rotineira de mortalidade no IAM. A presença dessas duas drogas impede que o conjunto seja a melhor resposta.
B) Incorreta. IECA, reperfusão fibrinolítica quando indicada e AAS podem ser benéficos, porém o bloqueador de canal de cálcio não é terapia padrão modificadora de mortalidade no IAM.
C) Incorreta. Fibrinólise, estatina e, após avaliação clínica, betabloqueador podem integrar o manejo, mas nitrato não reduz mortalidade. Além disso, quando angioplastia primária pode ser realizada adequadamente, ela é preferida à fibrinólise.
D) Correta (gabarito). Reúne angioplastia, AAS, estatina e betabloqueador, intervenções com papel prognóstico no manejo do IAM. A ressalva do caso é temporal: como o paciente está Killip II, o betabloqueador deve aguardar estabilização da insuficiência cardíaca aguda.