Mulher de 32 anos relata história de diarreia com muco, pus e sangue há seis meses, associada a febre, perda de peso e anemia. Apresenta lesões de pele descritas como pioderma gangrenoso e quadro de artrite em sacroilíacas. A colonoscopia evidenciou ulcerações difusas em retossigmoide e ausência de lesões macroscópicas em cólon descendente, cólon transverso, cólon ascendente e no íleo terminal.
Pegadinha central: p-ANCA e ASCA ajudam no fenótipo, não na atividade. Para atividade, pense em calprotectina fecal, PCR e avaliação endoscópica conforme o cenário.
Colite ulcerativa tende a começar no reto e avançar de forma contínua; Crohn tende a ser segmentar e transmural.
Pioderma gangrenoso e sacroileíte confirmam o contexto de doença inflamatória intestinal, mas não distinguem sozinhos Crohn de colite ulcerativa.
Na prática atual, a calprotectina é usada para reduzir endoscopias desnecessárias e detectar inflamação subclínica ou recorrência.
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Contexto
O padrão clínico é de doença inflamatória intestinal com atividade importante: diarreia crônica com sangue e muco, anemia, febre, perda ponderal e manifestações extraintestinais. Pioderma gangrenoso e sacroileíte podem ocorrer tanto na colite ulcerativa quanto na doença de Crohn, portanto não são o elemento que discrimina as duas doenças. O dado decisivo é a colonoscopia: inflamação restrita ao retossigmoide, em distribuição distal e contínua, sem lesões macroscópicas proximais ou ileais, favorece colite ulcerativa. Na doença de Crohn são mais típicos acometimento descontínuo, úlceras profundas, doença transmural, estenoses, fístulas e possível ileíte terminal.
A calprotectina é uma proteína abundante nos neutrófilos e sua concentração fecal aumenta quando há migração neutrofílica para a mucosa intestinal. Por isso, funciona como marcador não invasivo de inflamação intestinal e se correlaciona melhor com atividade mucosa do que sintomas isolados. A diretriz da American Gastroenterological Association de 2023 recomenda o uso de biomarcadores, especialmente calprotectina fecal, em conjunto com os sintomas para monitorar colite ulcerativa. Em pacientes sintomáticos, calprotectina fecal acima de 150 microgramas/g favorece inflamação ativa; valores baixos tornam atividade inflamatória relevante menos provável.
ASCA e p-ANCA têm utilidade limitada como marcadores sorológicos de fenótipo. O ASCA é mais associado à doença de Crohn e o p-ANCA à colite ulcerativa, mas nenhum deles mede adequadamente atividade e nenhum substitui endoscopia, histologia ou biomarcadores fecais no seguimento.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O ASCA pode ser encontrado com maior frequência na doença de Crohn, mas não é marcador de atividade. Além disso, a distribuição contínua distal descrita na colonoscopia favorece colite ulcerativa.
B) Incorreta. O diagnóstico de colite ulcerativa está adequado, porém p-ANCA em títulos elevados não é exame para definir atividade. É um marcador sorológico associado à doença, com sensibilidade e especificidade insuficientes para monitorar inflamação.
C) Correta (gabarito). A distribuição contínua em retossigmoide favorece colite ulcerativa, e a calprotectina fecal é um dos principais marcadores não invasivos de atividade inflamatória intestinal. No contexto de sintomas moderados ou intensos, valor elevado apoia atividade da doença.
D) Incorreta. A calprotectina é marcador de atividade também na doença de Crohn, mas o diagnóstico proposto não é o mais provável. O elemento anatômico do caso aponta para colite ulcerativa.