Menino de 2 anos apresenta, há três semanas, quadro de febre e aumento do volume abdominal. Ao exame físico, está em regular estado geral, Tax = 38,5°C, FC = 110bpm, FR = 40ipm, ausculta cardíaca e respiratória normais. Abdômen globoso, algo doloroso à palpação, sem sinal de irritação peritoneal, com fígado palpável a 6cm do rebordo costal e baço palpável em fossa ilíaca esquerda. Restante do exame físico sem alterações. O hemograma revelou Hgb = 8 mg/dL, VCM = 78, leucopenia com neutropenia (< 500células/mm3) e plaquetopenia (50.000/mm3). O exame da medula óssea evidenciou presença de formas amastigotas.
Pegadinha central: há dois problemas simultâneos: leishmaniose visceral e neutropenia febril.
Amastigota na medula confirma infecção por Leishmania.
Neutrófilos abaixo de 500 células/mm3 mais febre exigem antibiótico antipseudomonas imediato.
Vancomicina não entra de rotina na neutropenia febril sem indicação específica para Gram-positivo resistente.
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Contexto
Febre prolongada, hepatoesplenomegalia maciça e pancitopenia em criança de área endêmica formam o quadro clássico de leishmaniose visceral. A visualização de formas amastigotas em aspirado de medula óssea demonstra o parasito intracelular e confirma etiologia por Leishmania.
O Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral do Ministério da Saúde, 2ª edição de 2026, mantém anfotericina B entre os tratamentos da doença e orienta escolha da formulação conforme gravidade e condições clínicas. Formulações lipídicas têm menor toxicidade e vêm ganhando espaço especialmente em pacientes graves ou com fatores de risco.
Há um segundo problema simultâneo: a criança está febril com neutrófilos abaixo de 500 células/mm3, preenchendo critério de neutropenia febril de alto risco. Nesse cenário, antibiótico empírico com cobertura para bacilos Gram-negativos e Pseudomonas deve ser iniciado prontamente. Piperacilina com tazobactam é uma opção adequada. Vancomicina não deve ser adicionada de rotina; é reservada a situações como instabilidade hemodinâmica, suspeita de infecção de cateter, foco cutâneo, pneumonia ou evidência microbiológica de Gram-positivo resistente.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Cefepima seria uma opção válida para neutropenia febril, mas corticosteroide não trata leishmaniose visceral e pode aumentar imunossupressão.
B) Incorreta. Anfotericina B trata a leishmaniose, porém vancomicina isoladamente não cobre adequadamente bacilos Gram-negativos, especialmente Pseudomonas, e não é monoterapia empírica para neutropenia febril.
C) Correta (gabarito). Anfotericina B aborda a leishmaniose visceral e piperacilina com tazobactam fornece cobertura empírica antipseudomonas apropriada para febre com neutropenia grave.
D) Incorreta. Piperacilina com tazobactam está adequada para a neutropenia febril, mas corticoterapia não é tratamento etiológico da leishmaniose visceral.