Paciente com diabetes tipo 1 dá entrada no pronto-socorro com quadro de descompensação devido a pneumonia bacteriana. A gasometria revela acidose metabólica com anion gap aumentado e lactato normal. O exame de urina mostra glicosúria e cetonúria. O médico inicia hidratação venosa com solução fisiológica (SF) a 0,9% e insulina intravenosa (IIV) em bomba. Na 6a hora de tratamento, a glicemia encontra-se em 250mg/dL e o bicarbonato em 14mEq/L.
Pegadinha central: glicose caiu para perto de 250 mg/dL, mas a acidose continua, então adicione dextrose e não retire a insulina IV.
Insulina trata a cetogênese; glicose na infusão serve para permitir que essa insulina continue com segurança.
Não use cetonúria para decidir resolução da cetoacidose; prefira beta-hidroxibutirato, pH e bicarbonato.
Depois de muita solução salina, acidose hiperclorêmica pode manter bicarbonato baixo e alterar o anion gap sem significar persistência de cetose.
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Contexto
O quadro é cetoacidose diabética precipitada por pneumonia: diabetes tipo 1, acidose metabólica com anion gap aumentado, lactato normal, hiperglicemia e cetose. A prioridade inicial é reposição volêmica, correção do potássio conforme a concentração sérica e insulina para interromper lipólise e cetogênese.
A hiperglicemia corrige mais rápido do que a cetose. O consenso internacional sobre crises hiperglicêmicas de 2024 orienta que, quando a glicose cai para aproximadamente 250 mg/dL, devem ser adicionados 5% a 10% de dextrose aos fluidos e a insulina intravenosa deve continuar, geralmente em velocidade reduzida, até a resolução da cetoacidose. O objetivo da glicose nesse período não é normalizá-la imediatamente, mas mantê-la em faixa segura enquanto a insulina continua suprimindo a produção de corpos cetônicos.
O bicarbonato de 14 mEq/L mostra que a acidose ainda não resolveu. Pelos critérios atuais, a resolução deve ser acompanhada preferencialmente por beta-hidroxibutirato plasmático, pH e bicarbonato. Um critério moderno é beta-hidroxibutirato abaixo de 0,6 mmol/L associado a pH venoso igual ou superior a 7,3 ou bicarbonato igual ou superior a 18 mEq/L. O anion gap isolado pode enganar depois de grande volume de solução salina por causa de acidose hiperclorêmica.
A cetonúria também não deve orientar a suspensão da insulina. A fita urinária detecta principalmente acetoacetato, enquanto o principal corpo cetônico na cetoacidose é o beta-hidroxibutirato. Durante a recuperação, beta-hidroxibutirato é convertido em acetoacetato e a cetonúria pode permanecer positiva ou até parecer pior apesar de melhora metabólica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Manter apenas solução salina enquanto a insulina continua aumenta o risco de hipoglicemia. Como a acidose persiste, a insulina ainda é necessária, mas agora deve ser acompanhada de dextrose.
B) Incorreta. A cetoacidose ainda está ativa porque o bicarbonato é 14 mEq/L. Não é momento de interromper a estratégia intravenosa e migrar simplesmente para insulina subcutânea baseada em glicemia capilar.
C) Correta (gabarito). A glicose já atingiu a faixa em que se adiciona SG5% e a acidose persiste. A dextrose previne hipoglicemia e permite manter a insulina intravenosa até cessar a cetogênese e normalizar os parâmetros de resolução.
D) Incorreta. A primeira parte está correta, mas negativação de corpos cetônicos na urina não é critério confiável para encerrar o tratamento. A decisão deve se basear em resolução metabólica sérica.