Primigesta de 22 anos inicia pré-natal (PN) com 14 semanas. Está assintomática, altura do fundo uterino (AFU) = 13cm, batimentos cardíacos fetais (BCF) = 160bpm, colo longo, posterior e fechado, PA = 110 x 70mmHg, rotina PN sem alterações. Até a 29a semana, a gestação evolui sem intercorrências clínicas ou laboratoriais. Na consulta com 33 semanas, apresenta AFU = 25cm, BCF = 155bpm, PA = 165 x 115mmHg, com queixa de cefaleia esporádica. Os exames realizados na 32a semana revelaram: Ht = 36; Hg = 11,5; U = 42; C = 1,0; Ptn 24h = 4.500mg. A médica solicita USG, cujo laudo indica oligodramnia e feto com peso abaixo do percentil 3, informando também haver centralização fetal.
Pegadinha central: placenta ruim aumenta resistência umbilical; cérebro centralizado diminui resistência cerebral.
Fluxo diastólico ausente ou reverso na artéria umbilical representa progressão importante da insuficiência placentária.
Feto abaixo do percentil 3 é restrição de crescimento grave, mesmo antes de considerar o Doppler.
Na prática atual, o Doppler da artéria umbilical é central na vigilância da restrição de crescimento; a cerebral média acrescenta informação de redistribuição, mas não deve ser usada isoladamente para decidir o parto.
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Contexto
O quadro é de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade associada a insuficiência placentária e restrição de crescimento fetal grave. A pressão de 165 x 115 mmHg já atinge faixa grave, a proteinúria é maciça e o feto está abaixo do percentil 3, com oligodramnia. O termo centralização fetal, ou redistribuição hemodinâmica, descreve uma resposta adaptativa à hipóxia crônica: o feto reduz a perfusão de territórios menos nobres e preserva cérebro, coração e adrenais.
Na insuficiência placentária, a perda e a obliteração de pequenos vasos vilositários aumentam a impedância ao fluxo placentário. Por isso, a artéria umbilical apresenta aumento de resistência, traduzido por índices Doppler elevados e, nos casos progressivos, redução, ausência ou reversão do fluxo diastólico. A SMFM Consult Series nº 52, reafirmada em 2024, recomenda vigilância seriada da artéria umbilical na restrição de crescimento fetal.
No cérebro ocorre o fenômeno oposto. A hipóxia promove vasodilatação da artéria cerebral média, com queda de sua resistência e do índice de pulsatilidade. Esse é o mecanismo do chamado brain-sparing. Embora a artéria cerebral média não seja recomendada pela SMFM como parâmetro isolado de rotina para determinar o momento do parto em toda restrição de crescimento, sua redução de resistência é o achado fisiológico clássico da centralização.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A resistência cerebral realmente diminui na centralização, mas a artéria umbilical tende a apresentar resistência aumentada pela insuficiência placentária.
B) Incorreta. Os dois sentidos estão invertidos. A artéria umbilical aumenta resistência e a cerebral média reduz resistência.
C) Correta (gabarito). Insuficiência placentária aumenta a resistência da artéria umbilical, enquanto a resposta fetal à hipóxia causa vasodilatação cerebral e queda da resistência na artéria cerebral média.
D) Incorreta. A resistência umbilical aumentada está correta, mas centralização implica redução, e não aumento, da resistência cerebral.