Homem de 72 anos, tabagista, é levado à emergência pela esposa, que refere quadro de uma semana de evolução de rebaixamento do nível de consciência, náuseas, vômitos e poliúria. Ao exame, encontra- se torporoso, hipotenso e taquicárdico. Os exames laboratoriais evidenciam cálcio sérico de 14,8mg/dL. Pela radiografia de tórax, nota-se massa de cerca de 3,5cm, com contornos mal definidos, em lobo superior de pulmão esquerdo.
A pegadinha é confundir a droga que reduz o cálcio com a primeira prioridade: no paciente hipovolêmico, comece hidratando.
Carcinoma escamoso de pulmão é associação clássica com PTHrP; linfoma lembra calcitriol.
Cálcio acima de 14 mg/dL com sintomas pede hidratação, antirreabsortivo e, em geral, calcitonina como ponte de efeito rápido.
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Contexto
Cálcio de 14,8 mg/dL com rebaixamento do nível de consciência, vômitos, poliúria, hipotensão e taquicardia define hipercalcemia grave e sintomática. A poliúria decorre de resistência renal ao hormônio antidiurético, que provoca perda de água, contração volêmica e redução da filtração glomerular, perpetuando a elevação do cálcio.
Em tabagista com massa pulmonar, o mecanismo clássico é a hipercalcemia humoral da malignidade por secreção de peptídeo relacionado ao paratormônio, PTHrP, especialmente associada ao carcinoma escamoso do pulmão. O PTHrP ativa o receptor do PTH, aumenta a reabsorção óssea e a retenção renal de cálcio, com PTH endógeno suprimido.
A medida imediata é expansão volêmica com solução cristaloide isotônica, ajustada à condição cardíaca e renal. A Diretriz da Endocrine Society de 2022 recomenda também terapia antirreabsortiva com bisfosfonato intravenoso ou denosumabe; em hipercalcemia grave acima de 14 mg/dL, a calcitonina pode ser associada para efeito rápido e curto. Assim, a hidratação é a primeira intervenção, mas não encerra o tratamento contemporâneo.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). PTHrP é o mecanismo paraneoplásico mais típico no carcinoma escamoso de pulmão, e a reposição volêmica é a prioridade inicial para corrigir a desidratação, elevar a filtração glomerular e aumentar a calciúria.
B) Incorreta. Hiperparatireoidismo primário é uma causa comum de hipercalcemia ambulatorial, mas não é a hipótese dominante diante de hipercalcemia abrupta, muito elevada e associada a massa pulmonar. Diurético de alça não deve ser usado antes da correção da hipovolemia e hoje fica reservado a situações de sobrecarga volêmica.
C) Incorreta. Metástases osteolíticas podem produzir hipercalcemia por liberação local de mediadores osteoclastogênicos, como ocorre em mieloma e alguns cânceres de mama. O padrão clínico apresentado favorece PTHrP. Bisfosfonato é parte importante do tratamento definitivo, mas não substitui a ressuscitação volêmica imediata do paciente hipotenso e desidratado.
D) Incorreta. Produção excessiva de calcitriol é mais associada a linfomas e doenças granulomatosas. A calcitonina é útil como adjuvante na hipercalcemia grave por agir em poucas horas, mas seu efeito sofre taquifilaxia e ela não deve ser a única medida inicial.