Lactente de 2 meses iniciou quadro de vômitos esporádicos há quatro dias, sonolência há 24 horas, e não teve febre aferida. A família o levou para atendimento, pois apresentou episódio convulsivo tônico-clônico generalizado, sem sinal de localização, há uma hora. Nascido de parto normal, AIG, sem complicações, alta com 48h de vida, está em aleitamento materno. A família perdeu o cartão de vacinação. Ao exame físico, o lactente está hipoativo, afebril, corado, hidratado, anictérico e acianótico; FR = 62ipm; FC = 130bpm. Fontanela anterior abaulada. Ausculta cardíaca e respiratória normais, sem esforço respiratório. Restante do exame físico sem alterações. A punção lombar mostrou 80 leucócitos/mm3, 50% de monócitos e 50% de polimorfonucleares, proteína = 200mg/dL, glicose = 38mg/dL. A radiografia de tórax evidenciou infiltrado bilateral, com padrão miliar.
A pegadinha é procurar apenas febre: tuberculose meníngea em lactente pode ser afebril e insidiosa.
Hipoglicorraquia + proteína muito elevada + padrão miliar é combinação de alto rendimento para tuberculose.
Cicatriz de BCG não exclui doença; contato epidemiológico e investigação microbiológica continuam necessários.
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Contexto
Sonolência, convulsão, fontanela abaulada e líquor com proteína de 200 mg/dL e glicose de 38 mg/dL indicam meningite subaguda. O predomínio celular pode ser misto no início, mas a combinação de hipoglicorraquia, hiperproteinorraquia e padrão miliar pulmonar em lactente aponta para tuberculose disseminada com meningite tuberculosa.
Lactentes possuem maior risco de disseminação hematogênica após infecção primária, podendo desenvolver tuberculose miliar e meníngea em poucas semanas. A OMS destaca a história de contato domiciliar ou frequente com pessoa portadora de tuberculose como dado central na investigação pediátrica. O exame físico deve incluir busca da cicatriz de BCG, embora sua presença não exclua tuberculose e sua ausência não prove falta de vacinação.
A alternativa A apenas corrobora a hipótese clínica. A confirmação deve ser buscada com teste molecular rápido para Mycobacterium tuberculosis, cultura e baciloscopia quando possível, usando líquor e amostras respiratórias ou aspirado gástrico. Em quadro grave compatível, o tratamento não deve ser adiado à espera de confirmação microbiológica, cuja sensibilidade é limitada na infância.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Contato próximo com tuberculose aumenta fortemente a probabilidade diagnóstica, e a pesquisa da cicatriz de BCG ajuda a reconstruir o histórico vacinal diante da perda do cartão.
B) Incorreta. Infecção urinária materna não explica meningite subaguda associada a micronódulos pulmonares. Hipotensão seria sinal de choque, não achado específico para corroborar tuberculose.
C) Incorreta. Citomegalovirose congênita pode causar microcefalia, calcificações periventriculares e coriorretinite, mas não produz o padrão miliar pulmonar e liquórico característico apresentado aos dois meses.
D) Incorreta. Sífilis congênita pode causar lesões palmoplantares, hepatoesplenomegalia e alterações ósseas, porém não explica adequadamente meningite com radiografia miliar.