Lactente de 6 meses, sexo masculino, apresenta melena em grande quantidade, sendo internado para investigação diagnóstica. Os responsáveis referem que ele apresenta quadro febril há 48 horas, associado à diarreia. História patológica pregressa de internação em UTI neonatal, tendo usado múltiplos esquemas antibióticos, nutrição parental e diversos acessos profundos (cateter umbilical, PICC e dissecção venosa); obteve alta após dois meses de internação, em uso de fórmula parcialmente hidrolisada. Ao exame físico, encontra-se eutrófico, ativo e reativo, fontanela anterior normotensa, anictérico, acianótico, hidratado, hipocorado 2+/4+, com boa perfusão periférica. Discreta distensão abdominal, sem visceromegalias. Restante do exame sem alterações. Raio X de abdômen normal, hemograma com anemia normocítica e normocrômica, além de leucocitose com linfocitose, e ultrassonografia de abdômen com Doppler demonstrando fluxo hepatofugal.
A pegadinha é atribuir o sangramento à diarreia atual e ignorar o Doppler: fluxo hepatofugal aponta para hipertensão portal.
Cateter umbilical é antecedente clássico de trombose da veia porta na infância.
Obstrução portal extra-hepática pode causar varizes mesmo com fígado estruturalmente normal.
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Contexto
O dado discriminador é o fluxo hepatofugal ao Doppler, isto é, sangue portal deslocando-se para longe do fígado. Esse achado demonstra hipertensão portal e desenvolvimento de circulação colateral. Em lactente com melena volumosa, a fonte provável é sangramento de varizes esofagogástricas.
A internação neonatal prolongada e, principalmente, o cateter umbilical são fatores clássicos para trombose da veia porta. A lesão endotelial e a trombose podem evoluir para obstrução extra-hepática da veia porta, com função hepática inicialmente preservada, esplenomegalia variável e hemorragia digestiva como primeira manifestação. Diretrizes de obstrução portal extra-hepática em crianças reconhecem cateterização umbilical como antecedente frequente.
O quadro febril e a diarreia podem representar infecção intercorrente e não explicam o sinal hemodinâmico portal. A investigação inclui Doppler detalhado do sistema porta, endoscopia após estabilização e avaliação em centro pediátrico hepatológico para controle de varizes e planejamento vascular.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Trombose portal após cateter umbilical causa hipertensão portal extra-hepática, fluxo hepatofugal e sangramento varicoso responsável pela melena.
B) Incorreta. Enterocolite necrosante é predominantemente neonatal, costuma cursar com toxemia, distensão importante, sangue nas fezes e achados radiográficos como pneumatose intestinal ou gás portal. Aos seis meses, com radiografia normal, é improvável.
C) Incorreta. Diarreia bacteriana invasiva provoca colite com muco, pus e hematochezia, não explica melena maciça nem inversão do fluxo portal.
D) Incorreta. Alergia à proteína do leite de vaca costuma causar proctocolite com estrias de sangue vermelho vivo em lactente bem, sem hipertensão portal ou fluxo hepatofugal.