Homem de 30 anos realiza exames de rotina que mostram sorologia definitiva positiva para HIV, além dos exames iniciais que apresentam os seguintes resultados: hemoglobina = 11g/dL, leucócitos = 6.000/mm3 com linfopenia, glicemia = 95mg/dL, creatinina = 1,0mg/dL, PPD = 6mm, carga viral = 80.000cópias/mL, CD4 = 295células/mm3, exame de imagem do tórax-normal, anticorpo IgG 1:128 para Toxoplasma gondii, VDRL = 1:2, FTA-ABS negativo e marcadores de hepatite negativos.
A pegadinha é aplicar o ponto de corte usual da prova tuberculínica; em HIV, 5 mm já é positivo.
Toxoplasma IgG positivo não significa doença ativa nem tratamento imediato.
Decore os limiares clássicos: pneumocistose abaixo de 200, toxoplasmose abaixo de 100 e complexo Mycobacterium avium abaixo de 50 células/mm3.
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Contexto
Em pessoa vivendo com HIV, prova tuberculínica de 6 mm é considerada positiva porque o ponto de corte é 5 mm. Ausência de sintomas compatíveis e imagem torácica normal tornam tuberculose ativa menos provável, embora a exclusão de doença ativa deva ser clínica e, quando indicada, microbiológica. O PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos de 2024 orienta tratamento preventivo da tuberculose quando a prova tuberculínica é de pelo menos 5 mm ou o teste de liberação de interferon gama é positivo, após excluir doença ativa.
A isoniazida por seis meses é um esquema válido de tratamento preventivo e corresponde ao gabarito. Atualmente também existem esquemas mais curtos, como rifapentina com isoniazida por três meses, além de outras opções conforme disponibilidade, interações e contraindicações. Portanto, seis meses de isoniazida não é a única possibilidade contemporânea, mas continua coerente com a alternativa correta.
Os demais resultados não indicam profilaxia oportunista: trimetoprim-sulfametoxazol para pneumocistose é usualmente indicado com CD4 abaixo de 200 células/mm3; profilaxia de toxoplasmose exige IgG positivo e CD4 abaixo de 100 células/mm3; profilaxia para complexo Mycobacterium avium é reservada a imunossupressão muito avançada, em geral CD4 abaixo de 50 células/mm3 quando não há início imediato de terapia antirretroviral efetiva.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Sulfadiazina com pirimetamina é esquema de tratamento da toxoplasmose ativa. IgG positivo apenas comprova contato prévio e risco de reativação; sem lesão cerebral ou doença clínica, não se trata toxoplasmose por três semanas.
B) Incorreta. Trimetoprim-sulfametoxazol é usado para profilaxia de pneumocistose com CD4 abaixo de 200 células/mm3 e para toxoplasmose quando o CD4 é inferior a 100 células/mm3 em pessoa IgG positiva. O CD4 de 295 células/mm3 não sustenta essa indicação.
C) Incorreta. Azitromicina semanal foi usada na profilaxia primária do complexo Mycobacterium avium em CD4 abaixo de 50 células/mm3, sobretudo quando terapia antirretroviral efetiva não podia ser iniciada imediatamente. Não se aplica a CD4 de 295 células/mm3.
D) Correta (gabarito). Prova tuberculínica de 6 mm em pessoa com HIV ultrapassa o ponto de corte de 5 mm e, com tuberculose ativa excluída, indica tratamento preventivo; isoniazida por seis meses é um esquema aceito.