Mulher de 25 anos, sem comorbidades, compareceu à Unidade Básica de Saúde (UBS) para atendimento de rotina. Durante a consulta, o médico detectou níveis pressóricos de 160 x 110mmHg em membro superior direito e 150 x 100mmHg em membro superior esquerdo. Iniciou tratamento anti-hipertensivo com enalapril e solicitou alguns exames. Duas semanas depois, a paciente retornou com os seguintes resultados: hemoglobina = 12,8mg/dL, hematócrito = 38%, leucócitos = 4.600/mm3, plaquetas = 180.000/mm3, creatinina = 2,8mg/dL, ureia = 78mg/dL, sódio = 134meq/L, potássio = 5,8meq/L e fósforo = 2,2meq/L. Além disso, apresentou uma ultrassonografia de rins e vias urinárias com o seguinte laudo: rins tópicos, com dissociação corticomedular preservada, sem cálculos ou dilatação pielocalicial, com medidas no maior eixo de 10cm (rim direito) e 9cm (rim esquerdo).
A pegadinha é atribuir a creatinina elevada à doença renal crônica sem perceber que ela apareceu após IECA em um quadro sugestivo de dependência da angiotensina II.
Mulher jovem com hipertensão renovascular lembra displasia fibromuscular; idoso aterosclerótico lembra estenose ostial.
Ultrassonografia renal normal não exclui estenose; é preciso estudar o fluxo ou a anatomia vascular.
A prova que você vai prestar tem cara própria. Tem tema que cai todo ano e tema que nunca apareceu, e decidir isso no improviso custa as semanas que você não tem.
O MedBoard começa pelo outro lado. Ele pesa cada tema pela banca que você vai prestar, monta o cronograma a partir disso e guarda o que você errou para devolver na hora certa.
Criar conta grátis
Contexto
Hipertensão estágio 3 em mulher de 25 anos deve ser tratada como secundária até investigação adequada. O conjunto de início precoce, assimetria renal, disfunção renal e hipercalemia após enalapril favorece hipertensão renovascular por estenose de artéria renal. Nessa faixa etária, a causa vascular clássica é displasia fibromuscular, que costuma acometer segmentos médio e distal da artéria renal.
A perfusão renal reduzida ativa renina, angiotensina II e aldosterona. A angiotensina II contrai a arteríola eferente e ajuda a sustentar a pressão intraglomerular. O IECA remove esse mecanismo compensatório; em estenose bilateral significativa ou estenose do rim funcionalmente dominante, a filtração cai e podem surgir aumento da creatinina e hipercalemia. Uma elevação de creatinina superior a cerca de 30% após bloqueio do sistema renina-angiotensina é sinal de alerta para doença renovascular, embora também exija excluir hipovolemia, anti-inflamatórios e outras causas.
A ultrassonografia simples mostra tamanho e parênquima, mas não exclui estenose. A investigação vascular pode ser feita por Doppler de artérias renais, angiotomografia ou angiorressonância, conforme função renal e disponibilidade.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Hiperaldosteronismo primário costuma causar hipertensão com renina suprimida e tendência a hipocalemia, embora potássio normal seja possível. Hipercalemia após IECA e perda da função renal apontam em outra direção.
B) Correta (gabarito). A combinação de hipertensão grave em mulher jovem, possível redução assimétrica do rim e deterioração renal após enalapril é típica de estenose de artéria renal, provavelmente por displasia fibromuscular.
C) Incorreta. Hipertensão essencial é possível em adultos jovens, mas a gravidade inicial, a alteração renal e a resposta adversa ao IECA constituem sinais de hipertensão secundária.
D) Incorreta. Doença renal parenquimatosa pode causar hipertensão e redução da função renal, porém seria mais esperada alteração estrutural difusa, perda da diferenciação corticomedular, proteinúria ou sedimento urinário anormal. A piora após bloqueio da angiotensina e a assimetria renal favorecem mecanismo vascular.