Paciente apresenta tenesmo progressivo, anemia e diarreia. Sem evidência de doença hepática ou pulmonar, realizou retossigmoidoscopia flexível, que visualizou tumoração retal de 12cm, a 8cm da margem anal. O resultado da biópsia confirmou adenocarcinoma de reto.
A pegadinha é escolher amputação apenas porque o tumor é grande; a distância da margem anal e o envolvimento dos esfíncteres determinam a possibilidade de preservação.
Câncer de reto localmente avançado costuma receber tratamento antes da cirurgia; atualmente, a banca pode cobrar tratamento neoadjuvante total.
Ressonância da pelve é o exame central para o estadiamento local do reto.
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Contexto
O tumor está a 8 cm da margem anal, localização compatível com reto médio, e não há evidência clínica inicial de metástases hepáticas ou pulmonares. Antes do tratamento, o estadiamento deve incluir ressonância magnética da pelve para avaliar profundidade tumoral, linfonodos, fáscia mesorretal e relação com os esfíncteres, além de tomografia de tórax e abdome e dosagem de antígeno carcinoembrionário.
Uma lesão de 12 cm tende a ser localmente avançada. Para tumores T3, T4 ou com linfonodos positivos, o tratamento moderno utiliza terapia neoadjuvante, frequentemente como tratamento neoadjuvante total, que reúne quimioterapia sistêmica e radioterapia antes da cirurgia. O objetivo é reduzir recidiva local e distante, aumentar resposta tumoral e facilitar ressecção com margens livres.
Como o tumor não é extremamente baixo, a operação potencialmente preservadora do esfíncter é a ressecção anterior do reto com excisão total do mesorreto. O NCI PDQ atualizado em 2025 mantém a ressecção anterior quando há reto distal suficiente para anastomose; a amputação abdominoperineal é reservada a lesões que invadem o aparelho esfincteriano ou não permitem margem distal adequada. A alternativa B usa a formulação clássica de radioterapia neoadjuvante, embora hoje o esquema geralmente inclua quimioterapia associada.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Ressecção abdominoperineal sacrifica o esfíncter e gera colostomia definitiva. É indicada para tumor muito baixo, invasão esfincteriana ou impossibilidade de margem segura, condições não demonstradas em lesão situada a 8 cm da margem anal.
B) Correta (gabarito). Um câncer de reto médio, volumoso e sem metástases aparentes é candidato a tratamento neoadjuvante seguido de ressecção anterior com excisão total do mesorreto, preservando o esfíncter quando oncologicamente possível.
C) Incorreta. Colostomia e quimioterapia paliativa são estratégias para obstrução sem possibilidade de ressecção, doença metastática não controlável ou condição clínica que impeça tratamento curativo. O caso não apresenta esses elementos.
D) Incorreta. Retossigmoidectomia sem neoadjuvância pode ser considerada em tumores precoces selecionados do reto alto, após estadiamento. Uma massa retal média de 12 cm não deve ser tratada como lesão inicial sem avaliação neoadjuvante.