Pré-escolar de 2 anos, sexo feminino, em acompanhamento com nefrologista devido a refluxo vesicoureteral, é levada à emergência por queda importante no estado geral e febre de 40oC. Devido ao estado toxêmico, foi internada no CTI para melhor manejo, respondendo bem à expansão volumétrica. Exames colhidos evidenciaram leucocitose com desvio para a esquerda e EAS com estearase leucocitária positiva, nitrito negativo e piúria maciça. O exame direto da urina identificou coccus Gram- positivo.
A pegadinha é excluir infecção urinária porque o nitrito está negativo: Enterococcus não produz nitrito.
Anomalia urológica amplia o espectro além de Escherichia coli.
Cefalosporina isolada não cobre Enterococcus de forma adequada.
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Contexto
A criança apresenta pielonefrite complicada e sepse urinária em contexto de refluxo vesicoureteral. O exame direto mostrou cocos Gram-positivos, restringindo o diagnóstico diferencial. O nitrito negativo reforça Enterococcus, pois esse gênero não reduz nitrato a nitrito, ao contrário de muitas enterobactérias.
Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium são agentes associados a anomalias urológicas, instrumentação, internação e exposição prévia a antibióticos. A esterase leucocitária e a piúria demonstram inflamação, mas a cultura com antibiograma é indispensável porque enterococos apresentam resistência intrínseca a cefalosporinas e padrões variáveis de resistência a ampicilina e vancomicina.
Em criança toxêmica, a coleta de urina e hemoculturas deve preceder antibiótico quando isso não atrasar a terapia. Expansão volêmica e tratamento antimicrobiano empírico devem ser imediatos, com ajuste após identificação do agente.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Staphylococcus saprophyticus é mais associado a cistite em adolescentes sexualmente ativas; Staphylococcus aureus na urina sugere bacteremia ou instrumentação. Nenhum é a inferência principal em pré-escolar com refluxo vesicoureteral.
B) Correta (gabarito). Enterococcus é coco Gram-positivo, costuma gerar nitrito negativo e aparece com maior frequência em infecção urinária complicada e trato urinário anômalo.
C) Incorreta. Klebsiella é bacilo Gram-negativo e geralmente possui capacidade de reduzir nitrato, podendo tornar o nitrito positivo.
D) Incorreta. Proteus é bacilo Gram-negativo urease positivo, associado a urina alcalina e cálculos de estruvita, não a cocos Gram-positivos no exame direto.