Menina de 6 anos é levada para atendimento, pois há cinco dias apresenta fraqueza muscular e câimbras em membros inferiores, evoluindo para incapacidade de deambular. Nega febre ou diarreia. Ao exame físico, está pouco comunicativa, apresenta diminuição da força muscular e dos reflexos profundos em membros inferiores. Sensibilidade dolorosa e tátil normais. Restante do exame físico sem alterações. A bioquímica do sangue coletada mostrou: Na = 138mEq/L; K = 2,0mEq/L; Cl = 120mEq/L; HCO3 = 10mEq/L; ureia e creatinina normais. O EAS evidenciou Ph = 6, traços de proteína, sem piúria ou hematúria.
A pegadinha é diagnosticar Guillain-Barré pela arreflexia; potássio de 2,0 mEq/L explica paralisia flácida.
Acidose com ânion gap normal: pense em diarreia ou acidose tubular renal.
Urina inadequadamente alcalina e perda urinária de potássio favorecem acidose tubular distal.
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Contexto
O ânion gap sérico é calculado por sódio menos cloro mais bicarbonato: 138 menos 120 mais 10, resultando em 8 mEq/L, valor compatível com acidose metabólica hiperclorêmica de ânion gap normal. Associada a potássio de 2,0 mEq/L, função glomerular preservada e ausência de diarreia, essa alteração sugere perda renal de bicarbonato ou incapacidade tubular de excretar ácido.
O pH urinário de 6 durante acidose sistêmica intensa é inadequadamente elevado e favorece acidose tubular renal distal, tipo 1. A American Academy of Pediatrics descreve pH urinário acima de aproximadamente 5,3 durante acidemia como evidência de falha de acidificação distal, desde que infecção por bactéria produtora de urease e erro de coleta sejam excluídos.
A dosagem de potássio urinário, idealmente relacionada à creatinina em amostra isolada, demonstra perda renal inapropriada de potássio. A investigação pode ser completada pelo ânion gap urinário, calculado por sódio urinário mais potássio urinário menos cloro urinário: valor positivo sugere baixa excreção de amônio na acidose tubular distal, enquanto valor negativo favorece perda gastrointestinal de bicarbonato.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Colonoscopia poderia investigar doença intestinal em contexto de diarreia crônica ou inflamação, mas a criança nega diarreia e há sinais de perda renal de potássio e falha de acidificação urinária.
B) Incorreta. Líquor seria útil para síndrome de Guillain-Barré, na qual se espera fraqueza e arreflexia com dissociação albuminocitológica. Essa hipótese não explica hipocalemia grave e acidose hiperclorêmica.
C) Correta (gabarito). Potássio urinário elevado durante hipocalemia confirma perda renal inadequada e sustenta o diagnóstico de acidose tubular renal.
D) Incorreta. Ressonância da coluna investiga compressão, mielite ou lesões estruturais, mas a sensibilidade preservada e as alterações metabólicas explicam a fraqueza como paralisia hipocalêmica.