Homem de 52 anos compareceu à consulta pela primeira vez no ambulatório de clínica médica com relato de episódio de síncope, enquanto jogava futebol. Durante anamnese dirigida, referiu dor precordial aos moderados esforços, em aperto, que melhora em poucos minutos em repouso. O exame do aparelho cardiovascular revelou ritmo cardíaco regular, em três tempos, às custas de B4, com bulhas normofonéticas e sopro sistólico, de intensidade 4+/6+ na altura de segundo espaço intercostal em região paraesternal direita, que reduz com a manobra de Valsalva; revelou, também, sopro sistólico 3+/6+, de timbre agudo, na altura de quinto espaço intercostal em linha hemiclavicular esquerda. O eletrocardiograma demonstra sinais de importante hipertrofia de ventrículo esquerdo.
A pegadinha é confundir estenose aórtica com cardiomiopatia hipertrófica: Valsalva aumenta o sopro dinâmico e reduz o sopro valvar fixo.
Angina, síncope e dispneia são a tríade sintomática clássica da estenose aórtica grave.
Em paciente relativamente jovem, pense em valva aórtica bicúspide.
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Contexto
Síncope e angina durante esforço são manifestações clássicas de obstrução fixa importante da via de saída do ventrículo esquerdo. O sopro sistólico ejetivo intenso no segundo espaço intercostal direito, a quarta bulha e a hipertrofia ventricular esquerda completam o padrão de estenose aórtica. Em um paciente de 52 anos, deve-se considerar valva aórtica bicúspide como substrato anatômico.
A quarta bulha resulta da contração atrial contra um ventrículo esquerdo hipertrofiado e pouco complacente. A manobra de Valsalva reduz o retorno venoso e tende a diminuir o sopro da estenose aórtica. Esse comportamento diferencia a lesão da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, cujo gradiente dinâmico e sopro geralmente aumentam com a redução da pré-carga. O segundo sopro no ápice pode corresponder a insuficiência mitral associada ou irradiação, mas não supera o conjunto semiológico aórtico.
O ecocardiograma transtorácico confirma anatomia, velocidade transvalvar, gradiente médio, área valvar e repercussão ventricular. Sintomas atribuíveis à estenose aórtica grave têm implicação prognóstica e costumam indicar avaliação para intervenção valvar.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Ruptura de cordoalha causa insuficiência mitral aguda, geralmente com dispneia intensa, edema pulmonar e sopro holossistólico apical. Não explica o sopro ejetivo dominante em foco aórtico nem a hipertrofia concêntrica importante.
B) Incorreta. Cardiomiopatia hipertrófica também pode causar síncope, angina, B4 e hipertrofia, mas seu sopro dinâmico aumenta com Valsalva ou ortostatismo. Neste caso, o sopro diminui com Valsalva e tem localização aórtica típica.
C) Incorreta. Comunicação interatrial produz desdobramento fixo de B2 e sopro de ejeção em foco pulmonar por hiperfluxo. Não é a explicação para angina de esforço, síncope e hipertrofia importante do ventrículo esquerdo.
D) Correta (gabarito). Estenose aórtica reúne a síndrome de angina e síncope aos esforços, sopro sistólico ejetivo no foco aórtico, B4 e hipertrofia ventricular esquerda, além de apresentar redução do sopro com Valsalva.