Pré-escolar de 1 ano e 8 meses é levado à emergência devido a tremores e incapacidade de deambular. Os responsáveis referem quadro febril baixo e diarreia semilíquida, sem sangue ou pus, há uma semana. Há 24 horas, iniciou sintomatologia de dismetria e ataxia. Ao exame físico, o paciente encontra-se em regular estado geral, algo irritado, anictérico, acianótico, hidratado, corado, com boa perfusão. Apresenta rash micropapular principalmente em face e tronco. Exame neurológico evidencia dismetria e ataxia, com discreta rigidez nucal. Restante do exame físico normal. Ressonância nuclear magnética de crânio revela discretas alterações em lobos temporais. Punção lombar apresenta moderado número de mononucleares e polimorfonucleares, além de número moderado de eritrócitos, proteína discretamente aumentada e glicose normal.
A pegadinha é valorizar a mistura de células do líquor como bactéria: encefalite viral precoce pode ter neutrófilos.
Lobo temporal + hemácias no líquor = herpes simples até prova em contrário.
Não espere a PCR para iniciar aciclovir intravenoso.
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Contexto
A combinação de alteração de comportamento ou coordenação, sinais meníngeos, lesões temporais na ressonância e líquor inflamatório com eritrócitos é típica de encefalite pelo vírus herpes simples. O HSV possui predileção pelos lobos temporais e regiões orbitofrontais, onde causa necrose hemorrágica; por isso, hemácias podem aparecer no líquido cefalorraquidiano sem punção traumática.
O líquor costuma apresentar pleocitose linfocitária, proteína discretamente elevada e glicose normal. Nas primeiras horas, pode haver população celular mista com neutrófilos, como no caso. A PCR para HSV no líquor é o exame confirmatório de escolha. Se a primeira PCR for negativa muito precocemente, mas a suspeita permanecer alta, a IDSA recomenda repetir a coleta em três a sete dias.
O tratamento com aciclovir intravenoso deve ser iniciado imediatamente, antes do resultado da PCR, porque atraso aumenta mortalidade e sequelas neurológicas. A presença de rash micropapular não é específica e não deve superar os achados temporal e hemorrágico.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Síndrome de Guillain-Barré causa fraqueza flácida ascendente e arreflexia, geralmente com dissociação albuminocitológica no líquor. Não causa rigidez nucal, pleocitose, hemácias ou lesões temporais.
B) Correta (gabarito). A predileção pelos lobos temporais, a pleocitose com glicose preservada e a presença de eritrócitos por necrose hemorrágica formam o padrão clássico de meningoencefalite herpética.
C) Incorreta. Meningite por Haemophilus influenzae produz líquor bacteriano com predomínio neutrofílico, proteína muito elevada e hipoglicorraquia. Não possui predileção por lobos temporais nem causa necrose hemorrágica típica.
D) Incorreta. Síndrome de Lambert-Eaton é doença da junção neuromuscular com fraqueza proximal, hiporreflexia e facilitação após exercício. É excepcional em crianças e não provoca febre, meningismo ou alterações no líquor e na ressonância.