Mulher de 29 anos, sem comorbidades, comparece à consulta com queixa de infertilidade e dismenorreia desde a adolescência. Tentando engravidar há três anos, relata nunca ter utilizado contraceptivos hormonais. Traz resultado de ressonância nuclear magnética da pelve, que evidencia estenose ureteral distal e endometriose profunda.
A pegadinha é tratar toda endometriose com hormônio: obstrução ureteral é indicação de abordagem anatômica.
Endometriose ureteral pode destruir função renal mesmo com poucos sintomas urinários.
Cirurgia deve ser multidisciplinar e planejada conforme acometimento extrínseco ou intrínseco.
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Contexto
Endometriose profunda com estenose ureteral é uma forma potencialmente destrutiva, pois a obstrução pode causar hidroureter, hidronefrose e perda silenciosa da função renal. O comprometimento pode ser extrínseco, por fibrose ao redor do ureter, ou intrínseco, quando a lesão invade sua parede.
A diretriz ESHRE de 2022 recomenda que casos de endometriose profunda sejam manejados em centros com experiência. Diante de obstrução ureteral, a prioridade é descomprimir e preservar o rim. A laparoscopia permite excisão das lesões e ureterólise; quando há invasão intrínseca ou estenose extensa, pode ser necessária ressecção segmentar com ureteroureterostomia ou reimplante ureteral, em conjunto com urologia.
O desejo gestacional reforça a inadequação de terapias contraceptivas como solução principal. Tratamento hormonal reduz dor e atividade da doença durante o uso, mas não desfaz uma obstrução fibrosa e impede tentativas espontâneas de gravidez. A cirurgia não garante fertilidade, e reprodução assistida pode ser discutida conforme idade, reserva ovariana, anatomia tubária e fator masculino.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O sistema intrauterino com levonorgestrel pode reduzir dismenorreia e sangramento, mas não corrige estenose ureteral nem atende ao desejo imediato de engravidar.
B) Incorreta. Progestogênio isolado suprime sintomas e menstruação enquanto é usado, porém não resolve a obstrução urinária estrutural e funciona como contraceptivo.
C) Incorreta. Contraceptivos combinados podem controlar dor em doença não obstrutiva, mas impedem concepção e não protegem o rim diante de estenose ureteral estabelecida.
D) Correta (gabarito). A abordagem laparoscópica permite tratar a endometriose profunda e liberar ou reconstruir o ureter, evitando deterioração renal e preservando, quando possível, a fertilidade.