Mulher de 32 anos refere, há cerca de seis horas, quadro de dor no olho direito, de forte intensidade, com piora progressiva, associada à turvação visual. Relata ainda dormência no membro superior esquerdo que começou há duas semanas. Ao exame, há redução da acuidade visual no olho direito e perda de sensibilidade tátil grosseira no membro. Além disso, nota-se sensação de choque em dorso, com irradiação para membros inferiores, precipitada por flexão do pescoço.
A pegadinha é escolher o líquor porque bandas oligoclonais são associadas à esclerose múltipla; o exame que melhor mapeia as lesões é a ressonância magnética.
Neurite óptica + déficit neurológico de outro território + sinal de Lhermitte deve acender a hipótese de desmielinização multifocal.
Na prática, sinal medular pede imagem da medula, mesmo quando a alternativa disponível cita apenas ressonância de crânio.
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Contexto
A associação de neurite óptica dolorosa com perda visual monocular, déficit sensitivo em outro território do sistema nervoso central e sensação elétrica desencadeada pela flexão cervical, o sinal de Lhermitte, aponta para doença desmielinizante multifocal, sobretudo esclerose múltipla. O raciocínio discriminador é a ocorrência de manifestações em locais diferentes, nervo óptico, vias sensitivas e provável medula cervical, e em momentos diferentes, sugerindo disseminação no espaço e no tempo.
Os Critérios de McDonald 2024 mantêm a ressonância magnética como principal exame paraclínico para demonstrar lesões típicas e excluir diagnósticos alternativos. Entre as opções, a ressonância magnética de crânio é a melhor escolha. Na avaliação real, o protocolo costuma incluir encéfalo com contraste e, diante do sinal de Lhermitte, ressonância da medula cervical; sequências orbitárias podem caracterizar a neurite óptica. Lesões periventriculares, justacorticais ou corticais, infratentoriais, medulares e, nos critérios atuais, do nervo óptico sustentam a disseminação topográfica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O líquido cefalorraquidiano pode mostrar bandas oligoclonais restritas ao sistema nervoso central e outros biomarcadores de síntese intratecal, ajudando quando a imagem e a clínica não fecham o diagnóstico. Ele não é, entre as alternativas, o método que melhor demonstra a distribuição anatômica das placas desmielinizantes.
B) Correta (gabarito). A ressonância magnética evidencia lesões desmielinizantes em localizações características, permite avaliar atividade inflamatória pelo realce por contraste e documenta disseminação no espaço e no tempo. É o exame central para sustentar o diagnóstico de esclerose múltipla neste quadro.
C) Incorreta. O eletroencefalograma registra atividade elétrica cortical e é indicado principalmente na investigação de crises epilépticas e encefalopatias. Não caracteriza placas desmielinizantes nem explica neurite óptica e sinal de Lhermitte.
D) Incorreta. A oftalmoscopia pode mostrar edema de papila quando há neurite óptica anterior, mas frequentemente é normal na neurite retrobulbar, situação resumida pela perda visual com fundo de olho inicialmente normal. Além disso, não avalia a disseminação da doença no sistema nervoso central.