Homem de 63 anos, hipertenso, chega à emergência queixando-se de dor precordial iniciada há cerca de 30 minutos. O paciente relata dor localizada em região retroesternal, em aperto e que irradia para membro superior esquerdo. O exame físico indica pressão arterial de 190 x 100mmHg, em ambos os membros, sem outras alterações relevantes. O ECG realizado na admissão evidencia supradesnivelamento de segmento ST de 3mm, em derivações DII, DIII e AVF.
Pegadinha central: infarto inferior é geralmente coronária direita, mas, se ela não estiver nas opções, pense em circunflexa.
STEMI exige reperfusão imediata; angioplastia primária é preferida quando disponível em até 120 minutos.
Hipertensão acima de 180 por 110 mmHg deve ser controlada e pesa contra fibrinólise.
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Contexto
Supradesnivelamento de ST em DII, DIII e aVF localiza o infarto na parede inferior. A artéria culpada mais comum é a coronária direita; a circunflexa é a segunda possibilidade, especialmente em circulação coronariana esquerda dominante. Como a coronária direita não aparece nas alternativas, a circunflexa é a única opção anatômica compatível.
As Diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia para síndrome coronariana aguda de 2023 recomendam intervenção coronária percutânea primária quando pode ser realizada em até 120 minutos a partir do diagnóstico. Fibrinólise é alternativa para sintomas com menos de 12 horas quando esse tempo não pode ser cumprido e não há contraindicação. Pressão de 190 por 100 mmHg aumenta o risco hemorrágico e constitui contraindicação relativa à fibrinólise até que seja controlada, reforçando a estratégia invasiva.
A cineangiocoronariografia deve ser entendida aqui como acesso imediato ao laboratório de hemodinâmica para identificar a artéria culpada e realizar angioplastia primária, não como exame eletivo isolado.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A descendente anterior irriga principalmente parede anterior e septal, produzindo supra em V1 a V4, podendo alcançar DI e aVL em lesões extensas. Não corresponde ao território inferior isolado.
B) Incorreta. Além de atribuir o evento à artéria errada, escolhe fibrinólise quando a alternativa de reperfusão invasiva está disponível e a pressão sistólica está muito elevada.
C) Correta (gabarito). Entre as opções, a circunflexa é a artéria compatível com infarto inferior, e a cineangiocoronariografia imediata permite angioplastia primária.
D) Incorreta. A anatomia é possível, mas a fibrinólise é estratégia de segunda escolha quando a angioplastia não pode ser realizada em tempo adequado. A hipertensão grave também eleva o risco de sangramento intracraniano.