Mulher de 23 anos apresenta quadro de dor lombar à direita, iniciado há dois dias, de forte intensidade, com irradiação para a vagina, associado a náuseas e vômitos e refratário a analgésicos comuns. Procura a emergência ao apresentar pico febril de 38,8°C. A TC de abdômen sem contraste evidenciou cálculo em ureter distal direito, de cerca de 9mm, com hidronefrose ipsilateral e borramento de gordura perirrenal.
Pegadinha central: cálculo obstrutivo com febre não é cólica renal simples; exige drenagem urgente, não apenas antibiótico.
Na infecção obstruída, primeiro controlar sepse e descomprimir; depois retirar o cálculo.
Terapia expulsiva só cabe quando não há infecção, insuficiência renal, dor refratária ou obstrução ameaçadora.
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Contexto
Febre, cálculo ureteral, hidronefrose e borramento da gordura perirrenal definem infecção urinária com sistema coletor obstruído, uma emergência urológica. A Diretriz da European Association of Urology para urolitíase de 2026 recomenda antibiótico imediato, culturas de sangue e urina e descompressão urgente por cateter duplo J ou nefrostomia. O tratamento definitivo do cálculo deve ser adiado até o controle da infecção.
A ceftriaxona é opção empírica parenteral plausível em paciente estável com infecção comunitária, devendo ser ajustada à epidemiologia local e ao antibiograma. Um cálculo distal de 9 mm tem baixa probabilidade de eliminação espontânea e é adequadamente tratado por ureterorrenolitotripsia endoscópica após resolução do quadro infeccioso.
A alternativa D comprime duas etapas: primeiro antibiótico e drenagem da obstrução; depois ureterorrenolitotripsia definitiva. Realizar litotripsia definitiva em plena sepse aumenta o risco de bacteremia e choque.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Amoxicilina-clavulanato oral não é a escolha ideal para uma infecção obstrutiva febril, e litotripsia extracorpórea não deve ser realizada antes do controle da infecção. Além disso, a ureteroscopia costuma oferecer melhor resolução para cálculo distal de 9 mm.
B) Incorreta. Tansulosina pode auxiliar expulsão de cálculos distais em pacientes sem complicação, mas febre e hidronefrose proíbem conduta exclusivamente expulsiva. Sulfametoxazol-trimetoprima também não é opção empírica segura sem conhecimento da sensibilidade local.
C) Incorreta. Levofloxacino pode ser inadequado conforme resistência local, e nefrolitotomia percutânea é destinada principalmente a cálculos renais volumosos, como os maiores que 2 cm ou coraliformes, não a cálculo distal ureteral.
D) Correta (gabarito). Ceftriaxona cobre inicialmente a infecção, e a ureterorrenolitotripsia é o método definitivo apropriado para o cálculo distal, após drenagem e estabilização.