Mulher de 40 anos, com desejo de gestar, apresenta sangramento irregular intermitente e procura unidade básica de saúde com laudo histopatológico, indicando hiperplasia endometrial com atipias.
Atipia endometrial com desejo gestacional permite progestagênio, preferencialmente SIU-LNG, mas exige biópsias seriadas.
Antes do tratamento conservador, é necessário procurar carcinoma concomitante.
Ablação endometrial é inadequada porque impede gestação e prejudica a vigilância.
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Contexto
Hiperplasia endometrial com atipias, atualmente enquadrada como neoplasia intraepitelial endometrial, é lesão precursora do carcinoma endometrioide. ACOG, em consenso clínico de 2023, considera a histerectomia total o tratamento definitivo. Quando a paciente deseja preservar fertilidade, admite-se tratamento conservador com progestagênio após tentativa de excluir carcinoma concomitante, presente em parcela expressiva das peças de histerectomia.
O sistema intrauterino de levonorgestrel libera alta concentração local de progestagênio e apresenta altas taxas de regressão, frequentemente superiores às dos esquemas orais. O seguimento precisa incluir amostragem endometrial em intervalos de 3 a 6 meses, avaliação da resposta e planejamento de histerectomia após completar a prole. Ausência de resposta, progressão ou suspeita de invasão contraindicam manutenção indefinida da estratégia conservadora.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O SIU de levonorgestrel é opção de preservação uterina para paciente bem selecionada, informada dos riscos e submetida a vigilância histológica rigorosa.
B) Incorreta. Ablação destrói o endométrio, compromete fertilidade e dificulta futuras amostragens. Não é tratamento seguro para lesão pré-maligna.
C) Incorreta. Morcelação fragmenta tecido uterino em procedimentos para miomas e não trata hiperplasia endometrial. Em suspeita de malignidade, ainda pode disseminar tecido neoplásico.
D) Incorreta. Histerectomia subtotal elimina a fertilidade e deixa o colo uterino. Quando a cirurgia definitiva é indicada, utiliza-se histerectomia total, não subtotal.