Mulher de 50 anos, previamente hígida, etilista social e tabagista de 20 maços-ano, apresenta aumento do volume abdominal, com quadro de anasarca, há algumas semanas. Ao exame físico, havia macicez móvel de decúbito, sem visceromegalias. Os exames laboratoriais apresentam hemoglobina = 11g/dL, glicose = 90mg/dL, creatinina = 1,0mg/dL, proteína total = 5g/dL, albumina = 2g/dL, TGO = 25UI/L e TGP = 30UI/L. A paracentese mostra proteína total = 2,3g/dL, albumina =1,3g/dL, citologia =120células/mm3, sendo 70% mononucleares e amilase = 80Ud/mL.
Pegadinha central: calcule o gradiente antes de escolher a etiologia da ascite; 0,7 g/dL aponta contra hipertensão portal.
Anasarca com hipoalbuminemia importante e fígado sem sinais de cirrose exige pesquisa de proteinúria.
PMN no líquido ascítico igual ou superior a 250 células/mm3 define peritonite bacteriana espontânea; aqui são apenas 36.
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Contexto
O gradiente de albumina soro-ascite é calculado subtraindo a albumina do líquido ascítico da albumina sérica: 2,0 menos 1,3 resulta em 0,7 g/dL. Valor inferior a 1,1 g/dL indica que a ascite não é causada por hipertensão portal. Isso afasta cirrose descompensada e trombose portal como explicações principais.
A paciente tem anasarca, albumina sérica de 2 g/dL, creatinina normal, transaminases normais e ausência de visceromegalias. O conjunto favorece perda renal maciça de proteínas, isto é, síndrome nefrótica. Em adultos, a confirmação inclui proteinúria em faixa nefrótica, classicamente igual ou superior a 3,5 g em 24 horas, ou relação proteína-creatinina urinária equivalente. A biópsia renal costuma definir a glomerulopatia responsável quando não existe causa clínica evidente.
A contagem de polimorfonucleares no líquido é baixa: 30% de 120 corresponde a 36 células/mm3, muito abaixo do limiar de 250 células/mm3 para peritonite bacteriana espontânea. A proteína ascítica de 2,3 g/dL e o predomínio mononuclear não são específicos para tuberculose ou carcinomatose.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Tuberculose peritoneal pode causar gradiente baixo, líquido linfocitário e proteína elevada, mas geralmente vem acompanhada de sintomas constitucionais e proteína ascítica frequentemente superior a 2,5 g/dL. O padrão de anasarca por hipoalbuminemia favorece perda renal.
B) Incorreta. Carcinomatose também pode produzir ascite de baixo gradiente, porém não há massa, visceromegalia ou outro sinal de neoplasia. Citologia e TC seriam corretas se essa hipótese fosse sustentada.
C) Correta (gabarito). A quantificação da proteinúria confirma síndrome nefrótica, e a biópsia renal identifica a lesão glomerular causadora.
D) Incorreta. Hipertensão portal produz gradiente de albumina igual ou superior a 1,1 g/dL. A biópsia hepática não é indicada diante de transaminases normais e gradiente baixo.