Homem de 45 anos, índice de massa corpórea (IMC) de 40kg/m2, histórico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, seguido de infarto agudo do miocárdio, faz uso de enalapril, carvedilol, atorvastatina e AAS em dose baixa. Por aumento assintomático do ácido úrico, iniciou alopurinol há três dias. O paciente relata que acordou essa noite com febre de 39°C, dor intensa em hálux direito, que se encontra hiperemiado e quente. Os exames mostram glicemia = 105mg/dL, ureia = 47mg/dL, creatinina = 1,2mg/dL, sódio = 138mEq/L, potássio = 5,8mEq/L e ácido úrico = 10mg/dL.
Pegadinha central: não se trata um número isolado de ácido úrico em paciente assintomático.
Se a terapia redutora de urato já era corretamente indicada, não se deve interrompê-la por causa de uma crise.
Podagra febril é gota provável, mas febre alta e primeira monoartrite exigem excluir infecção articular.
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Contexto
O quadro é uma podagra aguda, com dor intensa, calor e hiperemia da primeira metatarsofalângica. O alopurinol reduz a produção de ácido úrico, mas a mudança rápida do urato sérico pode mobilizar cristais e precipitar crise, sobretudo quando o fármaco é iniciado sem profilaxia anti-inflamatória. A diretriz do American College of Rheumatology de 2020 recomenda não iniciar terapia redutora de urato para hiperuricemia assintomática na maioria dos pacientes.
A crise pode ser tratada com colchicina, anti-inflamatório não esteroidal ou corticoide. Neste paciente com insuficiência cardíaca, infarto prévio, uso de enalapril e potássio de 5,8 mEq/L, anti-inflamatórios não esteroidais são pouco atraentes pelo risco renal, cardiovascular e de retenção hídrica, tornando a colchicina uma escolha coerente. Febre de 39 graus em uma primeira monoartrite também exige, na prática, consideração de punção articular para excluir artrite séptica.
Há uma nuance de diretriz: quando o paciente já usa alopurinol por indicação correta, o medicamento não deve ser suspenso durante uma crise, e a terapia redutora pode até ser iniciada durante o ataque se houver indicação formal e cobertura anti-inflamatória. Nesta questão, porém, o alopurinol foi introduzido há três dias apenas por hiperuricemia assintomática, sem indicação estabelecida; por isso, o gabarito mantém sua suspensão.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Manter alopurinol seria apropriado se ele já estivesse indicado e estabilizado. Aqui o fármaco foi iniciado inadequadamente por hiperuricemia assintomática e provavelmente precipitou a crise.
B) Incorreta. Aumentar a dose de AAS não é tratamento padrão da crise de gota. Doses baixas podem reduzir a excreção de urato, e doses anti-inflamatórias altas trazem toxicidade relevante. O AAS cardioprotetor em baixa dose deve ser mantido, não usado como terapia da artrite.
C) Correta (gabarito). A colchicina trata a inflamação aguda, e o alopurinol recém-iniciado sem indicação deve ser suspenso.
D) Incorreta. Embora a suspensão do alopurinol seja compatível com o caso cobrado, aumentar AAS não substitui colchicina, corticoide ou anti-inflamatório adequado.