Homem de 55 anos, hígido, foi internado com história de dor abdominal, prurido e icterícia de algumas semanas de evolução, seu nível de consciência está preservado e apresenta hepatomegalia, sem sinais de encefalopatia. Etilista de uma lata de cerveja diariamente e tabagista de 20 maços-ano, nega uso de medicamentos. Os exames mostram paciente em estado geral precário, emagrecido, ictérico +++/4+ com bilirrubina total = 22mg/dL, bilirrubina direta = 14mg/dL, ALT = 80 UI/L, AST = 40UI/L, albumina = 3,2g/dL, fosfatase alcalina = 1.500UI/L e INR = 1,6.
Pegadinha central: INR elevado não basta para chamar hepatite fulminante; é necessária encefalopatia.
Fosfatase alcalina desproporcionalmente elevada com bilirrubina direta e prurido define síndrome colestática.
Icterícia progressiva associada a emagrecimento deve ser considerada obstrução maligna até prova em contrário.
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Contexto
O padrão laboratorial é colestático: bilirrubina direta muito elevada, fosfatase alcalina de 1.500 UI/L e aminotransferases apenas discretamente aumentadas. Prurido, icterícia progressiva, emagrecimento e hepatomegalia apontam para obstrução biliar maligna, especialmente em região periampular, cabeça do pâncreas ou colédoco distal.
A ultrassonografia abdominal é um bom exame inicial para demonstrar dilatação das vias biliares e avaliar vesícula, fígado e colédoco. A tomografia contrastada acrescenta identificação da massa, relação vascular, metástases e planejamento do estadiamento. Colangiorressonância, ecoendoscopia e colangiopancreatografia retrógrada podem ser necessárias depois, conforme o nível da obstrução e a necessidade de biópsia ou drenagem.
O INR de 1,6 isoladamente não transforma o quadro em hepatite fulminante. Insuficiência hepática aguda exige coagulopatia e encefalopatia em paciente sem doença hepática prévia, e o padrão bioquímico esperado seria predominantemente hepatocelular, com aminotransferases muito elevadas.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Tumor periampular explica obstrução distal progressiva, prurido, hiperbilirrubinemia direta e emagrecimento. Ultrassonografia seguida de TC contrastada é sequência adequada para confirmação anatômica e estadiamento inicial.
B) Incorreta. Não há encefalopatia e as aminotransferases não apresentam elevação maciça. O quadro é colestático, não de necrose hepatocelular fulminante.
C) Incorreta. Colecistite aguda costuma causar dor em hipocôndrio direito, febre, sinal de Murphy e inflamação sistêmica. Não explica bem semanas de icterícia intensa, prurido e emagrecimento.
D) Incorreta. O consumo informado é baixo para hepatite alcoólica, e o padrão esperado incluiria AST maior que ALT, geralmente com relação superior a 1,5, além de predomínio hepatocelular. Gama-GT é inespecífica e biópsia não é o primeiro passo deste caso.