Homem de 30 anos, hígido, inicia quadro de febre diária, cefaleia, alucinações e mudança de comportamento, há cinco dias. O quadro evoluiu com crise convulsiva, sendo necessária internação hospitalar. Ao exame físico, o paciente está sonolento, com confusão mental, discreta rigidez de nuca e sem outros achados no exame neurológico. A Ressonância Magnética (RM) de crânio mostra áreas de edema com hipersinal da substância branca e cinzenta, nas sequências ponderadas em T2 e FLAIR em lobos temporais, mas de forma assimétrica. O exame do liquor apresenta aspecto límpido, água de rocha, 95 células/mm3, 90% de células mononucleares, glicose = 70mg/dL e proteínas = 85mg/dL.
Pegadinha central: comportamento estranho e convulsão com lesão temporal significam HSV até prova em contrário.
Aciclovir é iniciado antes do PCR, porque atraso terapêutico aumenta mortalidade e sequela neurológica.
Líquor com glicose normal não exclui encefalite grave; ele é compatível com etiologia viral.
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Contexto
Alteração de comportamento, alucinações, confusão, convulsão e redução do nível de consciência indicam encefalite, não meningite isolada. A predileção por lobos temporais, de forma assimétrica, é característica da encefalite por vírus herpes simples tipo 1, que provoca inflamação necro-hemorrágica em regiões temporais e insulares.
O líquor viral costuma apresentar pleocitose linfomononuclear, proteína elevada e glicose normal. Hemácias podem aparecer pela necrose hemorrágica, mas sua ausência não exclui o diagnóstico. O exame confirmatório é PCR para HSV no líquor, porém o tratamento não pode esperar o resultado: inicia-se aciclovir intravenoso imediatamente, usualmente 10 mg/kg a cada oito horas, com ajuste pela função renal, hidratação e duração de 14 a 21 dias.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Enterovírus causam com frequência meningite asséptica, mas não têm a mesma predileção por lobos temporais nem são tratados rotineiramente com ribavirina.
B) Correta (gabarito). O conjunto clínico, liquórico e radiológico é típico de encefalite herpética, e o aciclovir deve ser iniciado de forma empírica e imediata.
C) Incorreta. Meningite bacteriana aguda costuma produzir líquor turvo, neutrofilia, hipoglicorraquia e proteína elevada. Além disso, alteração comportamental focal e lesões temporais apontam para encefalite.
D) Incorreta. Neurotuberculose costuma ter evolução mais arrastada, hipoglicorraquia, proteína muito elevada e predomínio de acometimento meníngeo basal, não edema temporal assimétrico típico.