Homem de 34 anos, HIV positivo, em uso irregular de terapia antirretroviral, procura a emergência com quadro de duas semanas de febre, cefaleia, náuseas e vômitos. Ao exame físico, o paciente apresenta sonolência e rigidez de nuca. O resultado da TC de crânio foi normal e a punção liquórica revelou discreta pleocitose linfocítica e hiperproteinorraquia, com glicorraquia normal.
Pegadinha central: no HIV avançado, meningite criptocócica pode ter líquor quase normal porque o hospedeiro não consegue montar pleocitose intensa.
CrAg no líquor é mais sensível que tinta da China e deve ser acompanhado da medida da pressão de abertura.
O tratamento atual é combinado; anfotericina B é o eixo da indução, não monoterapia suficiente.
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Contexto
Em pessoa com HIV e uso irregular de terapia antirretroviral, meningite subaguda com cefaleia, febre, náuseas, sonolência e líquor pouco inflamatório sugere criptococose do sistema nervoso central, especialmente quando a contagem de CD4 é inferior a 100 células/mm3. O Cryptococcus pode produzir pleocitose discreta e até glicose normal em imunossupressão avançada, porque a resposta inflamatória é limitada.
O teste preferencial é a detecção do antígeno criptocócico no líquor por ensaio de fluxo lateral; a aglutinação em látex, citada na alternativa, também detecta o antígeno e é válida. A pressão de abertura deve ser medida em toda punção, pois hipertensão intracraniana é frequente e pode exigir punções terapêuticas seriadas.
As recomendações da OMS de 2022 preferem indução combinada com dose única alta de anfotericina B lipossomal, flucitosina e fluconazol por 14 dias, seguida de consolidação e manutenção. Portanto, a alternativa D identifica corretamente o agente diagnóstico e o fármaco central, embora anfotericina B isolada não represente o esquema completo atual.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Meningite tuberculosa é possível em HIV, mas costuma apresentar hipoglicorraquia mais marcada e exige teste molecular e cultura, já que a pesquisa direta de BAAR tem baixa sensibilidade. O conjunto favorece criptococose.
B) Incorreta. HSV costuma causar encefalite aguda com alterações comportamentais, convulsões e lesões temporais, não uma síndrome meníngea subaguda pouco inflamatória típica de imunossupressão.
C) Incorreta. Meningite bacteriana aguda geralmente produz líquor neutrofílico, proteína elevada e glicose baixa, além de evolução mais rápida.
D) Correta (gabarito). A pesquisa de antígeno criptocócico por látex confirma a principal hipótese, e a anfotericina B integra a indução do tratamento.