Mulher de 57 anos procura o ambulatório de clínica médica, relatando cansaço progressivo, nos últimos três meses. Ao exame físico, a paciente apresentava-se hipocorada e discretamente ictérica. Os exames laboratoriais evidenciaram hemoglobina de 9,3mg/dL, com VCM de 114, leucócitos de 3.600células/mm3 e plaquetas de 140.000/mm3. A contagem de reticulócitos era de 1,8% e havia aumento de desidrogenase lática e bilirrubina indireta.
Pegadinha central: LDH e bilirrubina indireta elevadas não significam sempre hemólise periférica; na deficiência de B12 ocorre hemólise intramedular com reticulócitos baixos.
Macrocitose associada a leucopenia e plaquetopenia sugere anemia megaloblástica avançada.
Na suspeita de anemia perniciosa, procure deficiência de B12 e anticorpo anti-fator intrínseco.
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Contexto
VCM de 114 fL, anemia, leucopenia e plaquetopenia discreta indicam megaloblastose com comprometimento de múltiplas linhagens. A contagem de reticulócitos de 1,8% é inadequadamente baixa para hemoglobina de 9,3 g/dL, demonstrando produção medular ineficaz. LDH e bilirrubina indireta elevadas decorrem de destruição intramedular de precursores eritroides, também chamada hemólise intramedular.
A causa mais provável é deficiência de vitamina B12 por gastrite autoimune, tradicionalmente chamada anemia perniciosa. A deficiência prejudica síntese de DNA, produz macro-ovalócitos, neutrófilos hipersegmentados e, em casos avançados, pancitopenia. A diretriz NICE de 2024 prefere o termo deficiência de B12 causada por gastrite autoimune, mas a denominação clássica permanece frequente em provas.
A investigação inclui vitamina B12 sérica ou B12 ativa, ácido metilmalônico quando o resultado é limítrofe e anticorpo anti-fator intrínseco quando se suspeita de mecanismo autoimune. A reposição não deve ser atrasada se houver manifestação neurológica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Anemia hemolítica autoimune costuma ser regenerativa, com reticulocitose, teste direto da antiglobulina positivo e esferócitos. Aqui a medula não consegue responder adequadamente.
B) Incorreta. Hipotireoidismo pode causar macrocitose leve, mas não explica tão bem VCM de 114, citopenias múltiplas e LDH muito elevada por eritropoiese ineficaz.
C) Correta (gabarito). Deficiência de B12 por anemia perniciosa reúne macrocitose acentuada, pancitopenia parcial, reticulócitos baixos e marcadores de hemólise intramedular.
D) Incorreta. Anemia aplásica causa pancitopenia hipoproliferativa e medula hipocelular, mas não costuma produzir megaloblastose acentuada nem elevação de bilirrubina indireta e LDH por destruição intramedular.