Homem de 32 anos, vítima de trauma torácico contuso, por queda de bicicleta, foi levado à emergência por familiares. Na admissão, realizou tomografia de tórax, abdômen e pelve que mostrou apenas presença de derrame pleural volumoso à direita. Foi realizada toracostomia com tubo em selo d’água, com relato de saída imediata de aproximadamente 1.000mL de sangue. O paciente apresentou melhora significativa e ficou em observação. Três horas após o procedimento, apresentou quadro de hipotensão arterial (PA = 90 x 50mmHg). O dreno de tórax apresentou drenagem de 800mL de secreção hemática nesse período.
Mais de 200 mL por hora por algumas horas, sobretudo com instabilidade, indica toracotomia.
Transfundir e operar são medidas simultâneas, não alternativas excludentes.
Um dreno funcionante que mantém alto débito é monitor da hemorragia, não causa do problema.
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Contexto
O paciente já recebeu o passo inicial correto, a toracostomia com tubo. A partir daí, o débito define se o sangramento está controlado. Houve saída imediata de 1.000 mL e mais 800 mL em 3 horas, média aproximada de 267 mL por hora, seguida de hipotensão. Esse padrão demonstra hemorragia intratorácica ativa e falha do tratamento apenas com drenagem.
As diretrizes WSES-AAST de trauma torácico de 2025 e critérios clássicos de trauma indicam exploração quando há instabilidade hemodinâmica, drenagem inicial próxima ou superior a 1.500 mL ou débito persistente superior a aproximadamente 200 mL por hora durante 2 a 4 horas. O caso preenche débito persistente e repercussão fisiológica, portanto requer toracotomia para identificar e controlar a fonte, enquanto transfusão e protocolo de hemorragia maciça são executados simultaneamente.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Toracotomia de emergência permite hemostasia de vasos intercostais, parênquima pulmonar, hilo ou grandes vasos. O débito persistente com hipotensão torna insuficiente a observação.
B) Incorreta. Não há evidência de fonte abdominal. A tomografia mostrou coleção pleural, e o sangue continua saindo pelo dreno torácico.
C) Incorreta. O dreno existente funciona e demonstra hemorragia ativa. Instalar outro tubo não controla o vaso lesado.
D) Incorreta. Hemotransfusão é necessária como suporte, mas não substitui controle cirúrgico da fonte. A pegadinha é escolher reposição sem hemostasia definitiva.