Idoso de 72 anos, tabagista, procura o ambulatório de clínica médica, queixando-se de prurido e alteração da cor dos olhos e da pele. Ao exame físico, apresentava-se ictérico e hipocorado. À palpação de abdômen, evidenciou-se massa indolor de cerca de 5cm em região de hipocôndrio direito de consistência cística, e exames laboratoriais revelaram anemia, hiperbilirrubinemia e elevação de enzimas canaliculares.
Pegadinha central: vesícula palpável indolor localiza a obstrução abaixo do ducto cístico.
Klatskin é hilar e costuma causar icterícia sem vesícula distendida.
Courvoisier faz pensar primeiro em obstrução maligna distal, especialmente pâncreas, ampola ou colédoco distal.
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Contexto
Icterícia progressiva, prurido, elevação de enzimas canaliculares e vesícula palpável, indolor e de consistência cística compõem o sinal de Courvoisier. Ele sugere obstrução maligna distal da via biliar em paciente sem litíase crônica, porque o bloqueio ocorre abaixo da desembocadura do ducto cístico e permite distensão da vesícula.
As causas clássicas são tumor de cabeça do pâncreas, neoplasia ampular e colangiocarcinoma distal. Entre as opções, o colangiocarcinoma distal é a melhor correspondência. O tumor de Klatskin localiza-se na confluência dos ductos hepáticos, acima da inserção do ducto cístico, e por isso geralmente não distende a vesícula.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O colangiocarcinoma distal obstrui o colédoco abaixo do ducto cístico, produzindo colestase e vesícula palpável indolor.
B) Incorreta. Câncer de vesícula pode causar massa em hipocôndrio direito e invasão biliar, mas a massa costuma ser sólida ou infiltrativa, e não representa a associação clássica de vesícula distendida por obstrução distal.
C) Incorreta. Tumor de Klatskin é um colangiocarcinoma hilar. Como a obstrução fica proximal ao ducto cístico, a vesícula geralmente não se distende.
D) Incorreta. Hepatocarcinoma costuma surgir em fígado cronicamente doente e produzir massa hepática, dor, perda ponderal ou descompensação de cirrose. Não é a causa típica do sinal de Courvoisier.