Homem de 32 anos, sem comorbidades e não tabagista, foi internado para investigação de dispneia aos esforços, de início há três meses. Paciente nega febre ou perda ponderal e sua radiografia de tórax evidencia derrame pleural moderado à direita, sem alterações de parênquima pulmonar. Os exames laboratoriais revelam hemoglobina de 13g/dL, leucócitos de 5.800células/mm³, plaquetas de 280.000/mm³, proteínas totais de 7,2g/dL e desidrogenase lática de 580UI/L. A análise do líquido pleural do paciente apresenta celularidade de 2.500células/mm³, com 90% de mononucleares, proteínas de 3,2g/dL, desidrogenase lática de 400UI/L e glicose de 80mg/dL. Considerando a principal hipótese,
Pegadinha: basta um critério de Light positivo para classificar o líquido como exsudato.
Exsudato linfocítico mais ADA elevada favorece tuberculose pleural.
ADA apoia o diagnóstico, mas cultura e biópsia podem ser necessárias para confirmação.
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Contexto
O líquido é exsudativo pelos critérios de Light, pois a relação LDH pleural/sérico é 400/580, aproximadamente 0,69, acima de 0,60. O predomínio de células mononucleares em derrame unilateral subagudo, sem insuficiência cardíaca ou pneumonia evidente, coloca tuberculose pleural entre as principais hipóteses, especialmente em área de alta incidência.
A adenosina deaminase pleural reflete ativação linfocitária. Em exsudato linfocítico, valor em torno de 40U/L ou superior aumenta bastante a probabilidade de tuberculose, mas o desempenho depende da prevalência local, da idade e dos diagnósticos diferenciais. ADA baixa torna a hipótese menos provável; ADA elevada também pode ocorrer em empiema, linfoma e algumas doenças inflamatórias.
O diagnóstico definitivo pode requerer cultura para micobactéria, teste molecular e biópsia pleural, que apresenta maior rendimento por demonstrar granulomas e permitir cultura do tecido. ADA é o exame com maior contribuição imediata entre as alternativas.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Peptídeo natriurético é útil quando se suspeita de derrame por insuficiência cardíaca, geralmente transudativo ou falsamente classificado como exsudato após diurético.
B) Correta (gabarito). ADA é marcador de alto rendimento em exsudato pleural mononuclear com suspeita de tuberculose.
C) Incorreta. Citologia oncótica é essencial quando há suspeita de malignidade, mas idade jovem, ausência de perda ponderal e padrão epidemiológico tornam tuberculose a hipótese principal do enunciado.
D) Incorreta. Fator reumatoide pleural pode estar elevado na pleurite reumatoide, geralmente com glicose muito baixa e doença articular conhecida, ausentes no caso.